Dica do autor: A paciente apresenta o que a gente chama hoje de síndrome geniturinária da menopausa (antigo termo: vaginite atrófica). A queda do estímulo estrogênico leva a afinamento do epitélio vaginal, redução das glândulas secretoras e da flora lactobiológica, com consequente ressecamento, dor na relação e aumento do pH vaginal. O pulo do gato é entender que o tratamento deve visar restabelecer o trophismo local: lubrificantes e hidratantes são a primeira linha para sintomas leves, mas quando há atrofia significativa com dispareunia comprometendo a vida sexual, a terapia estrogênica vaginal de baixa dose é a mais efetiva — ela reepiteliza a mucosa, reduz o pH, restaura lactobacilos e melhora lubrificação sem grande efeito sistêmico quando usada em formulações locais de baixa potência. Em pacientes com histórico de câncer de mama, a escolha precisa ser individualizada: sempre conversar com a equipe oncológica, avaliar tempo desde o tratamento e receptor hormonal do tumor; se o oncologista permitir, o estrógeno vaginal de baixa dose é uma opção razoável quando os benefícios superam potenciais riscos. Já os tratamentos antimicrobianos só têm lugar se houver infecção documentada (vaginose bacteriana, tricomoníase), o que não é o caso aqui.

Alternativa A: INCORRETA. Terapia oral estroprogestativa (TRH sistêmica) promove exposição estrogênica sistêmica e não é indicada como primeira opção apenas para sintomas vaginais isolados. Em mulheres com histórico de câncer de mama, especialmente receptor-positivo, o uso de estrogenoterapia sistêmica é geralmente evitado por preocupação com recidiva; mesmo em mulheres sem câncer, para sintomas exclusivamente genitais prefere-se terapia local. Portanto, esta alternativa não se justifica no caso.

Alternativa B: CORRETA. Terapia tópica vaginal com estrógeno sintético é a conduta adequada para atrofia vaginal sintomática com ressecamento e dispareunia quando medidas não-hormonais não são suficientes. O estrógeno tópico melhora o epitélio, diminui o pH, aumenta os bacilos de Döderlein e restaura a lubrificação local, com absorção sistêmica mínima nas preparações de baixa dose. Neste caso, com avaliação oncológica sem recidiva e término do tamoxifeno, é uma opção apropriada após discussão com o oncologista e monitorização adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Terapia tópica vaginal com metronidazol trata vaginose bacteriana ou tricomoníase, mas o quadro apresentado é de atrofia: pouca flora de Döderlein, pH elevado e sinais de ressecamento/dispareunia. A bacterioscopia com raros bacilos e presença de leucócitos não é prova de vaginose clássica (não há descrição de clue cells ou secreção fétida). Assim, metronidazol tópico não corrige o trophismo vaginal e não é indicado aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Terapia oral com metronidazol também seria direcionada a infecções (vaginose bacteriana/tricomonas) e traz maior risco de efeitos adversos sistêmicos; não trata atrofia vaginal. Portanto, é inapropiada frente ao diagnóstico clínico predominante de síndrome geniturinária da menopausa.

Resposta: Alternativa B