Dica do autor: O quadro descrito é clássico de acalasia: disfagia progressiva para sólidos com melhora com líquidos, regurgitação noturna, perda de peso e falha de resposta a inibidor de bomba de prótons. A acalasia é uma doença de motilidade esofágica caracterizada por aperistalse do corpo esofágico e relaxamento incompleto/ausente do esfíncter esofágico inferior (EEI). O pulo do gato no diagnóstico é a manometria esofágica de alta resolução (confirmação fisiológica), e o esofagograma contrastado costuma mostrar dilatação do corpo esofágico com afunilamento distal em “bico de pássaro”. O tratamento tem objetivos claros: facilitar o esvaziamento esofágico e evitar refluxo patológico. As opções incluem dilatação endoscópica com balão, tratamento endoscópico avançado (POEM) e a miotomia cirúrgica (Heller) associada a uma fundoplicatura parcial — essa associação é a prática consagrada quando se opta por tratamento cirúrgico, porque a fundoplicatura parcial protege contra refluxo sem causar obstrução, ao contrário da fundoplicatura total. Em resumo: cortar as fibras musculares do EEI (cardiomiotomia) para resolver a obstrução funcional e acrescentar uma fundoplicatura parcial para minimizar a ocorrência de DRGE pós-miotomia.

Alternativa A: INCORRETA. A esofagectomia subtotal é uma cirurgia de resgate para casos avançados — megaesôfago, êxito terapêutico prévio falho ou complicações graves (perfuração, suspeita de neoplasia, esôfago sigmoidizado com retenção alimentar refratária). Não é tratamento de primeira linha. Além disso, tem morbidade e mortalidade elevadas, portanto não é indicada no quadro inicial/convencional de acalasia como o descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Hiatoplastia e fundoplicatura parcial ficam aquém do necessário porque não tratam a causa primária: o EEI que não relaxa. Sem miotomia, a fundoplicatura (mesmo parcial) pode até piorar a disfagia por aumentar a resistência ao esvaziamento. Hiatoplastia corrige hérnia hiatal, não a disfunção do EEI típica da acalasia.

Alternativa C: INCORRETA. Hiatoplastia combinada com fundoplicatura total (Nissen) sem miotomia é inadequada e potencialmente prejudicial: a fundoplicatura total aumenta muito o risco de obstrução ao esvaziamento e exacerba a disfagia. Mesmo quando feita após miotomia, a opção total é desaconselhada — a fundoplicatura total tende a provocar disfagia residual; por isso, após miotomia recomenda-se fundoplicatura parcial (Dor ou Toupet).

Alternativa D: CORRETA. A cardiomiotomia (miotomia de Heller) associada à fundoplicatura parcial é o tratamento cirúrgico consagrado para a acalasia sintomática que necessita de intervenção. A miotomia corta as fibras do EEI e restaura o esvaziamento; a fundoplicatura parcial (anterior — Dor, ou posterior — Toupet) evita refluxo sem comprometer o trânsito esofágico. Na prática atual, a via laparoscópica é preferível, e alternativas menos invasivas (dilatação com balão, POEM) existem, mas a combinação miotomia + fundoplicatura parcial continua sendo uma escolha sólida, especialmente em pacientes como este.

Resposta: Alternativa D