Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Temos um paciente de 46 anos, com quadro de dor em abdome superior e apresentando síndrome colestática. A síndrome colestática corresponde ao sinais e sintomas associados a obstrução da via biliar, como icterícia, colúria e acolia fecal. A USG do paciente evidenciou uma dilatação do ducto colédoco, sugerindo o diagnóstico de coledocolitíase. A coledocolitíase corresponde a presença de cálculos na via biliar principal. De modo geral, pacientes com complicações associadas ou com evidência de obstrução persistente da via biliar (presença de cálculo no ducto biliar evidenciado pela USG ou dilatação do ducto biliar associado a bilirrubina sérica > 4 mg/dL), devem ser submetidos à CPRE pré-operatória, seguida de uma colecistectomia videolaparoscópica eletiva. A exploração cirúrgica da via biliar deve ser realizada seletivamente (por exemplo, quando a CPRE falha), devido ao maior risco de complicações. Durante a CPRE é realizada a papilotomia, que é a terapia mais utilizada para tratamento da coledocolitíase. Nesse procedimento, é realizado um corte no esfíncter de Oddi, permitindo a saída do cálculo impactado e a drenagem da bile.

Alternativa A: Incorreta. O quadro de síndrome colestática está associado a obstrução da via biliar. A colelitíase corresponde apenas a presença de cálculos na vesícula biliar e, portanto, por si só, não causa icterícia, colúria e acolia.
Alternativa B: Incorreta. A presença de icterícia não é comum na colecistite aguda isolada, uma vez que, a via biliar principal não está obstruída. Icterícia em pacientes com colecistite aguda, pode estar associada a alguma complicação, como Síndrome de Mirizzi ou coledocolitíase. A Síndrome de Mirizzi ocorre quando o cálculo impactado no ducto cístico é grande o suficiente para causar uma compressão extrínseca na via biliar. Nesse caso, como o paciente apresenta dilatação do ducto colédoco, o diagnóstico mais provável é de coledocolitíase.
Alternativa C: Incorreta. O diagnóstico é de coledocolitíase, porém, o tratamento inicial consiste na desobstrução da via biliar através da CPRE. A punção da vesícula não resolveria o quadro da paciente.
Alternativa D: Correta. Vide dica do expert.
Alternativa E: Incorreta. A colangite aguda corresponde a um quadro de inflamação das vias biliares, associada a uma infecção e obstrução biliar parcial ou total. A obstrução pode ser por estenoses, tumores, corpos estranhos, parasitas ou cálculos, que é a causa mais comum. A tríade clássica de sinais da colangite aguda, chamada de Tríade de Charcot, inclui febre com calafrios - presente em cerca de 80% dos pacientes -, icterícia e dor em hipocôndrio direito. O paciente em questão apresenta-se afebril, com dados vitais normais e leucograma sem alterações, ou seja, não há sinais infecciosos ou inflamatórios para pensarmos em colangite aguda como diagnóstico mais provável.
Resposta: Alternativa D.
Fonte: Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management - UpToDate