Dica do autor: A suspeita clínica aqui é de hemorragia subaracnóidea (HSA) por vício típico: dor de cabeça súbita, a chamada "pior dor da vida", com rigidez de nuca por irritação meníngea e alteração do nível de consciência. O pulo do gato no diagnóstico é conhecer a sensibilidade temporal dos exames: a tomografia computadorizada não contrastada é o primeiro passo porque detecta sangue fresco na cisterna subaracnoidea com alta sensibilidade nas primeiras horas. Porém, quando a TC vem negativa e a suspeita clínica permanece alta, o próximo movimento é investigar diretamente o líquido cefalorraquidiano. O líquor permite demonstrar hemácias persistentes entre amostras ou xantocromia (pigmentação por degradação de hemácias), que confirma sangramento subaracnoideo mesmo quando o sangue já não é visível na imagem. Importante: faça sempre avaliação de risco para punção (sinais de hipertensão intracraniana com risco de herniação, uso de anticoagulantes, Trombocitopenia) e saiba que o momento da punção influencia a interpretação — a xantocromia fica mais confiável após algumas horas do evento.

Alternativa A: INCORRETA. A ressonância magnética (especialmente sequências FLAIR e SWI) tem utilidade e pode identificar sangue subaracnoide em janelas específicas, sobretudo em fases subagudas. Mas, na prática aguda e inicial, a RM não é o exame de escolha imediato: é menos disponível em caráter emergencial, demora mais, e a sensibilidade na hiperarrecência costuma ser inferior à da TC não contrastada. Ou seja, não é o próximo exame a pedir quando a TC estiver normal e a suspeita clínica de HSA permanece.

Alternativa B: INCORRETA. A TC com contraste por si só não é o caminho padrão para detectar HSA — o exame diagnóstico inicial é a TC sem contraste. O contraste pode até mascarar pequenos depósitos de sangue e não substitui a análise do líquor. O que às vezes se confunde aqui é a tomografia angio (angio-TC), que busca aneurismas; essa investigação vascular só faz sentido após confirmação (ou forte suspeita) de HSA, não como substituto do líquor quando a TC não mostra sangramento.

Alternativa C: CORRETA. O líquor por punção lombar é o próximo exame clássico quando a tomografia não demonstra hemorragia e a suspeita clínica persiste. Na análise, procura-se hemácias que não se diluem entre tubos (sugerindo sangramento real e não trauma da punção) e xantocromia — detectada por inspeção ou, preferivelmente, por espectrofotometria — que confirma degradação dos eritrócitos. Atenção ao timing: a xantocromia fica mais evidente algumas horas após o episódio (costuma-se aguardar idealmente 12 horas para maior sensibilidade), mas a presença de hemácias em número elevado e estável entre amostras já orienta para HSA. Antes de punir, certifique-se de não haver contraindicações (sinais de hipertensão intracraniana com risco de herniação, coagulopatia significativa).

Alternativa D: INCORRETA. A angiografia cerebral digital é o padrão-ouro para localizar aneurismas e permite planejamento terapêutico, mas é um exame invasivo e não é a primeira escolha para confirmar HSA quando a TC é negativa. Normalmente, faz-se a punção lombar para confirmar sangramento; após confirmação (ou quando a angio-TC documenta aneurisma), a angiografia digital é indicada para detalhamento e possível intervenção.

Resposta: Alternativa C