Dica do autor: Hiperplasia endometrial com atipia não é um probleminha benigno: é a lesão precursor mais próxima do carcinoma endometrial. O pulo do gato está em entender que a atipia altera a arquitetura e o comportamento celular, elevando muito a chance de progressão para câncer invasivo ou de coexistência de carcinoma já instalado. Por isso, a conduta é marcada por duas prioridades: remover o tecido em risco de forma definitiva quando a paciente já não deseja gestar e oferecer alternativa eficaz quando a preservação da fertilidade for prioritária. A terapia conservadora (progestágenos, preferencialmente o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel ou altas doses de progestágenos orais) pode ser usada em casos selecionados com acompanhamento rigoroso e biópsias seriadas, mas tem menor segurança comparada à cirurgia. Já intervenções como curetagem isolada ou usar contraceptivo combinado não resolvem a história natural da lesão atípica e não garantem eliminação do risco. No fim das contas, sempre que possível e quando a paciente não tem desejo reprodutivo, a remoção cirúrgica do útero é a estratégia mais segura.

Alternativa A: INCORRETA. Uso de anticoncepcional combinado contínuo não é terapia aceita para hiperplasia endometrial com atipia. Esses esquemas combinados contêm estrogênio e, mesmo que suprimam ciclos, não tratam a lesão atípica nem regridem o risco neoplásico. Além disso, não há evidência de que o anticoncepcional combinado previna progressão para carcinoma quando já existe atipia.

Alternativa B: CORRETA. Histerectomia total é a conduta de escolha quando a paciente com hiperplasia endometrial atípica já não deseja fertilidade ou quando se busca tratamento definitivo. A cirurgia remove o tecido em risco e elimina a possibilidade de progressão local; habitualmente indica-se também avaliação dos anexos e, dependendo do caso, estadiamento cirúrgico se houver suspeita de carcinoma associado. É a opção que oferece maior segurança oncológica em relação às terapias conservadoras.

Alternativa C: INCORRETA. Progesterona injetável de depósito (p. ex. acetato de medroxiprogesterona IM) não é a melhor escolha como terapia preferencial para alterar o curso da hiperplasia atípica. Quando se opta por tratamento conservador, as preferências são progestágenos orais em dose elevada ou, especialmente, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, que tem maior eficácia local e menor efeito sistêmico. A injetável de depósito tem resposta menos previsível e exige seguimento muito cuidadoso; portanto, não é considerada a melhor conduta padrão fora de situações específicas.

Alternativa D: INCORRETA. Curetagem uterina vigorosa pode servir para diagnóstico e, em alguns casos, para amostragens terapêuticas, mas não é tratamento definitivo da atipia endometrial. A curetagem não garante remoção de todas as áreas afetadas e não exclui a presença de carcinoma infiltrativo em áreas não alcançadas; confiar apenas nela deixa risco residual significativo. Assim, não substitui a histerectomia em pacientes candidatas a tratamento definitivo.

Resposta: Alternativa B