Dica do autor: Quando o paciente chega com fraqueza muscular após uso crônico de diurético de alça em dose alta, já devemos ter hipocalemia no topo da lista. O potássio é o principal determinante do potencial de repouso celular; sua queda extracelular leva a hiperpolarização, diminuição da excitabilidade muscular e sintomas como fraqueza e arreflexia. No ECG, o pulo do gato para a hipocalemia é a presença de ondas U proeminentes (mais visíveis nas derivações pré-cordiais), T achatada ou invertida e depressão do segmento ST — às vezes o intervalo QU aparece alongado. Além disso, o uso crônico de furosemida provoca perda renal de K+ e pode cursar com arritmias ventriculares. Por isso, ao bater o olho no traçado e ver U waves em paciente com diurético e fraqueza, pense em hipocalemia e corrija o K com cautela, sempre checando magnésio, pois hipomagnesemia frequentemente acompanha e dificulta a reposição.

Alternativa A: INCORRETA. A hipomagnesemia pode provocar arritmias, torsades de pointes e prolongamento do intervalo QT; clinicamente pode haver fraqueza, mas o ECG clássico não é de ondas U proeminentes nem acha muito típico; além disso, hipomagnesemia frequentemente acompanha a hipocalemia e dificulta a normalização do K, mas isoladamente não explicaria tão bem o quadro de diurético em dose alta com U waves. Então, embora o Mg seja importante, não é o diagnóstico mais provável aqui.

Alternativa B: INCORRETA. A hipocalcemia causa aumento da excitabilidade neuromuscular (tetania, parestesias, sinais de Chvostek/Trousseau) e no ECG costuma prolongar o intervalo QT por alargamento do segmento ST. Não é típica a presença de ondas U proeminentes nem o quadro de fraqueza flácida isolada que vemos com hipocalemia. Logo, a eletrocardiografia e a semiologia aqui não se encaixam com hipocalcemia.

Alternativa C: INCORRETA. A hipofosfatemia pode causar fraqueza muscular importante, até insuficiência respiratória em casos graves, e proximamente sintomas músculo-esqueléticos. Contudo, suas alterações eletrocardiográficas são inespecíficas; não há o padrão de ondas U e alterações de repolarização típicas que orientam para hipocalemia. Diante do contexto (alto uso de furosemida + ECG com alterações de repolarização características), hipofosfatemia é menos compatível.

Alternativa D: CORRETA. Hipocalemia é o diagnóstico que casa com todo o quadro: diurético de alça em dose elevada levando a perda renal de potássio, fraqueza muscular flácida e o traçado eletrocardiográfico típico (ondas U proeminentes, T achatada/invertida, possível depressão de ST e alargamento do intervalo QU). É preciso confirmar com dosagem sérica de K+ e iniciar reposição gradual, corrigir magnésio se necessário e suspender a causa (furosemida) quando indicado.

Resposta: Alternativa D