Dica do autor: A coledocolitíase sintomática com padrão obstrutivo pede desobstrução da via biliar o mais rápido possível para resolver a icterícia, prevenir colangite e normalizar a função hepática. Hoje em dia, o pulo do gato é minimizar trauma e morbi-mortalidade: quando disponível e o paciente tem risco operatório aceitável, faz-se a desobstrução endoscópica (CPRE com papilotomia e extração dos cálculos) e, em seguida, a colecistectomia videolaparoscópica durante a mesma hospitalização ou em curto prazo. Isso evita recidiva de cálculos e novas complicações. A colecistectomia aberta com coledocotomia e dreno de Kehr é uma técnica válida, mas ficou reservada a situações específicas — por exemplo, quando a CPRE não está disponível, há contraindicação à via endoscópica ou quando a anatomia impede o tratamento endoscópico. Em suma: prefira tratamento menos invasivo (CPRE/papilotomia) para limpar o colédoco e depois tirar a vesícula por laparoscopia, salvo razões clínicas que impeçam essa estratégia.

Alternativa A: INCORRETA. Colecistectomia convencional (aberta) com "papiloesfincterotomia" — além de a expressão não ser a mais usada (o termo correto é papilotomia ou esfinterotomia endoscópica feita por CPRE), essa estratégia sugere abordagem aberta primária da vesícula sem garantir a desobstrução endoscópica prévia do colédoco. Em pacientes com icterícia obstrutiva por coledocolitíase, simplesmente entrar com colecistectomia aberta sem limpar o colédoco tende a deixar litíase residual e maior risco de complicações; hoje a abordagem aberta não é a primeira escolha quando há disponibilidade de CPRE e laparoscopia.

Alternativa B: INCORRETA. Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) com papilotomia — embora a CPRE com esfinterotomia e retirada dos cálculos seja essencial e muitas vezes o primeiro passo, a alternativa isolada ignora a necessidade de colecistectomia definitiva em pacientes com litíase vesicular concomitante. Deixar a vesícula intacta aumenta risco de novos episódios e readmissões. Em pacientes idosos ou com alto risco cirúrgico, CPRE isolada pode ser aceitável, mas na paciente deste caso (42 anos, com doenças crônicas controladas) a melhor conduta é fazer também a colecistectomia por via laparoscópica.

Alternativa C: CORRETA. Papilotomia endoscópica seguida de colecistectomia laparoscópica — é a sequência mais sensata: primeiro desobstruir o colédoco por CPRE com esfinterotomia e retirada dos cálculos, depois realizar colecistectomia laparoscópica na mesma internação ou em curto prazo. Essa estratégia combina menor invasão, alta efetividade em limpar o colédoco e prevenção de recidiva ao remover a fonte (vesícula). Para a paciente de 42 anos sem contraindicações importantes, é a conduta padrão.

Alternativa D: INCORRETA. Coledocolitotomia e drenagem da via biliar com dreno de Kehr — é uma técnica cirúrgica aberta clássica útil quando CPRE não está disponível ou falhou, ou quando há indicação cirúrgica simultânea por outras razões. No entanto, é mais invasiva, com maior morbidade e tempo de internação em comparação ao esquema CPRE + colecistectomia laparoscópica. Não é a primeira escolha no cenário descrito.

Resposta: Alternativa C