Dica do autor: O quadro descrito é clássico de pielonefrite enfisematosa: infecção necrotizante do tecido renal com formação de gás, ocorrendo com maior frequência em pacientes com diabetes mellitus e com reflexos sistêmicos (febre, calafrios, leucocitose e disfunção renal). O pulo do gato é entender a extensão radiológica do gás — quando está restrito ao parênquima renal (sem envolvimento perinefrítico ou paranefrítico), o manejo costuma ser conservador-invasivo: estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia venosa dirigida contra bacilos gram-negativos produtores de gás e drenagem percutânea do foco. A drenagem (guiada por imagem) permite controlar o foco, esvaziar coleções e reduzir a necessidade de nefrectomia. Já a nefrectomia total é reservada para casos extensos, falha do tratamento percutâneo ou paciente hemodinamicamente instável; nefrectomia parcial não tem papel rotineiro aqui. Em suma: bater o olho na tomografia — gás só no parênquima = tentativa de drenar + ATB; extensão para espaços peri/paranéfricos, bilateralidade, ou piora clínica → pensar em nefrectomia.

Alternativa A: CORRETA. Drenagem percutânea associada a antibioticoterapia é a conduta de escolha quando o gás está confinado ao parênquima renal e o paciente não apresenta falência orgânica refratária. A drenagem percutânea guiada por imagem permite controlar a fonte, diminuir pressão e pus/bolhas de gás, e potencializar a ação dos ATB sistêmicos. Inicia-se antibioticoterapia venosa empírica de amplo espectro dirigida a Enterobacteriaceae, ajustando conforme cultura e sensibilidade, além de suporte (controle glicêmico, correção hidroeletrolítica e avaliação de necessidade de suporte renal).

Alternativa B: INCORRETA. Nefrectomia parcial não é indicação típica em pielonefrite enfisematosa. A doença costuma ser difusa no parênquima e as áreas necrosadas não respeitam segmentos anatômicos que viabilizem uma ressecção parcimoniosa com ganho clínico consistente. Assim, a abordagem cirúrgica quando necessária costuma ser nefrectomia total, e não parcial.

Alternativa C: INCORRETA. Nefrectomia total é indicada em casos selecionados: extensão para espaços perinefréticos/paranéfricos muito extensa (ou bilateralidade em rim único), falha da drenagem percutânea e antibioticoterapia, ou choque séptico refratário. No caso descrito a TC mostra gás no parênquima com preservação dos espaços peri/paranéfréticos — quadro compatível com manejo conservador-invasivo (drenagem percutânea + ATB) antes de cogitar nefrectomia.

Alternativa D: INCORRETA. Antibioticoterapia isolada costuma ser insuficiente quando há formação de gás intrarrenal, porque o acúmulo de pus/gás limita a penetração e a efetividade dos antimicrobianos e mantém o foco séptico ativo. Sem drenagem, há maior risco de falha terapêutica e necessidade tardia de nefrectomia. Portanto, na presença de gás no parênquima, deve-se associar drenagem percutânea ao tratamento medicamentoso.

Resposta: Alternativa A