Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer a síndrome de reconstituição imune (IRIS) como causa de manifestações inflamatórias após o início da terapia antirretroviral (TARV). Quando um paciente com HIV e contagem de CD4 baixa inicia TARV e ocorre recuperação imunológica rápida (queda da carga viral e aumento dos CD4), pode haver uma resposta inflamatória exagerada contra patógenos residuais ou antígenos previamente subdiagnosticados. Nem sempre é infecção — há formas não infecciosas da IRIS, entre elas um quadro sarcoidose-like, com linfadenopatia hilar bilateral, granulomas não caseosos e até hipercalcemia por produção de calcitriol por macrófagos do granuloma. O tempo típico é semanas a poucos meses após começar TARV em quem tinha imunodepressão significativa. Bater o olho e saber: paciente com CD4 baixo que normaliza após TARV e passa a apresentar adenopatia, artrite e hipercalcemia = pensar IRIS com sarcoidose secundária. O manejo costuma envolver manter TARV e, se necessário, anti-inflamatório/corticoterapia nas formas moderadas/gravemente sintomáticas.

Alternativa A: INCORRETA. A predisposição genética à autoimunidade pode contribuir para doenças granulomatosas em geral, mas não explica o quadro agudo com correlação temporal clara ao início da TARV e à recuperação dos CD4. Ou seja, a genética não é a melhor explicação para o aparecimento subagudo de sarcoidose logo após reconstituição imune.

Alternativa B: INCORRETA. Reações de hipersensibilidade a antirretrovirais (como a síndrome de hipersensibilidade à abacavir) manifestam-se tipicamente com exantema, febre, sintomas sistêmicos e disfunção orgânica, não com granulomas em linfonodos mediastinais, hipercalcemia e padrão sarcoidótico. A apresentação histológica e clínica aqui não se encaixa com hipersensibilidade medicamentosa.

Alternativa C: INCORRETA. A exposição crônica ao HIV, por si só, tende a diminuir respostas granulomatosas devido à imunossupressão. A sarcoidose costuma emergir ou piorar quando a imunidade é recuperada, não por exposição prolongada ao vírus. Portanto, a cronologia do caso favorece reconstituição imune, e não efeito direto da longa exposição ao HIV.

Alternativa D: INCORRETA. Candida albicans causa candidíase mucocutânea e invasiva em imunossuprimidos, mas não produz adenopatia mediastinal sarcoidótica nem hipercalcemia por granulomas. Além disso, a história sugere candidíases prévias por imunossupressão, mas a manifestação atual é inflamatória granulomatosa associada à recuperação imune, não uma infecção ativa por Candida.

Alternativa E: CORRETA. A síndrome de reconstituição imune (IRIS) explica perfeitamente: paciente com CD4 baixo inicia TARV, tem recuperação imunológica (contagem de CD4 normaliza) e, algumas semanas/meses depois, desenvolve quadro sarcoidose-like com adenopatia hilar bilateral, artrite e hipercalcemia. É um exemplo clássico de IRIS não infecciosa — a resposta inflamatória restaurada revela ou exagera uma reação granulomatosa preexistente. O manejo envolve avaliação para excluir infecções concomitantes e, quando necessário, terapia anti-inflamatória (corticóide) mantendo-se a TARV.

Resposta: Alternativa E