Dica do autor: Lesão eczematoide crônica do mamilo que não melhora com tratamento tópico é sinal de alerta vermelho para Doença de Paget da mama. No cerne da Paget estão células tumorais neoplásicas (células de Paget) que infiltram o epitélio do complexo areolopapilar, provocando eritema, escoriação, crostas e descamação — quadro que mimetiza dermatite ou eczema. Na maioria dos casos existe uma neoplasia mamária subjacente, frequentemente carcinoma ductal in situ (DCIS) ou carcinoma invasivo, e o tratamento e prognóstico dependem da extensão dessa lesão associada. O pulo do gato é não se deixar enganar pelo aspecto “dermatológico”: quando o quadro é unilateral, persistente e localizado no complexo areolar, a biópsia é mandatório para confirmar Paget e investigar tumor associado. Complementos importantes na investigação incluem mamografia e, se necessário, ressonância magnética para buscar lesão subjacente, além de imuno-histoquímica (por exemplo, células de Paget geralmente expressam marcadores epiteliais e frequentemente apresentam superexpressão de HER2). O manejo cirúrgico varia conforme a presença e extensão do carcinoma associado (desde cirurgia conservadora com remoção do complexo areolar até mastectomia), e o prognóstico segue a natureza do tumor subjacente.

Alternativa A: INCORRETA. Comedocarcinoma é uma forma de carcinoma ductal in situ com necrose central e tendência a se manifestar como microcalcificações à mamografia; clinicamente raramente se apresenta como uma lesão eczematoide do mamilo isolada. Ou seja, embora seja um tipo de DCIS que pode coexistir com Paget se localizado por trás do mamilo, a descrição clássica do enunciado — eczema crônico do mamilo que não responde a tratamento tópico — aponta mais especificamente para Doença de Paget do que para a mera existência de um comedocarcinoma sem envolvimento do complexo areolopapilar.

Alternativa B: CORRETA. Doença de Paget da mama é a explicação clássica para lesão eczematoide crônica do mamilo que se estende à aréola e não melhora com terapêutica dermatológica. É caracterizada por células neoplásicas no epitélio do mamilo e quase sempre merece biópsia para confirmação histológica e pesquisa de tumor mamário subjacente. Fique ligado: unilateralidade, recidiva após tratamento tópico e envolvimento da aréola são sinais que devem sempre levar ao procedimento diagnóstico (biopsia) em vez de terapêutica empírica prolongada.

Alternativa C: INCORRETA. Carcinoma medular é um subtipo raro de carcinoma invasivo, frequentemente associado a melhor prognóstico relativo e com características histológicas particulares (corpos tumorais bem delimitados, infiltrado linfocitário). Clinicamente costuma apresentar-se como massa palpável e não com eczema crônico do mamilo. Portanto não é a primeira hipótese quando o sinal predominante é dermatológico areolar persistentemente hiperemiado e crostoso.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinoma papilífero infiltrativo pode cursar com descarga papilar e, em alguns casos, alteração do complexo areolar, mas a apresentação típica não é a de lesão eczematoide persistente com crostas úmidas que se confunde com dermatite. Além disso, a investigação inicial de lesão do mamilo deve priorizar excluir Paget antes de atribuir o quadro a outras formas histológicas menos características para alteração eczematosa.

Alternativa E: INCORRETA. Mastite pós‑traumática costuma se apresentar com dor, calor local, sinais inflamatórios agudos e, muitas vezes, história clara de trauma ou doença mamária inflamatória; é tipicamente uma condição aguda/subaguda que responde a anti‑inflamatórios/antibióticos quando infecciosa. Lesão eczematoide crônica e unilateral do mamilo, sem resposta ao tratamento dermatológico, não se encaixa no padrão esperado de mastite pós‑traumática, o que torna a biópsia indispensável para excluir Doença de Paget.

Resposta: Alternativa B