Dica do autor: Quando a biópsia renal mostra glomérulos preservados com comprometimento intersticial e presença de granulomas não caseosos, o raciocínio deve ir em direção a causas granulomatosas do interstício. O detalhe que une o quadro é a associação clínica: hipercalcemia e litíase renal bilateral sugerem excesso de vitamina D ativa — que, nas doenças granulomatosas, é produzida por macrófagos ativados via 1α-hidroxilase independente do controle renal. Além disso, o alargamento de mediastino sugere linfonodos hiliar ou mediastinal aumentados, pista clássica de sarcoidose. Ou seja: nephropathy por sarcoidose é um quadro de nefropatia intersticial granulomatosa não caseosa, frequentemente com hipercalcemia e complicações renais por nefrolitíase e/ou insuficiência renal. O pulo do gato é correlacionar o padrão histológico (granuloma não caseoso), os achados sistêmicos (adenomegalia mediastinal) e o metabolismo do cálcio (hipercalcemia) — aí bater o olho e saber que é sarcoidose.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculose renal costuma provocar granulomas caseosos (com necrose central), positivos para bacilos em pesquisa específica e com frequentemente história ou evidência de infecção pulmonar ativa ou prévia. A TB pode causar uropatia e lesões renais, mas a presença de granuloma não caseoso e hipercalcemia por produção de calcitriol por macrófagos não é característica típica da tuberculose. Além disso, o alargamento mediastinal por linfonodomegalia hiliar é mais sugestivo de sarcoidose do que de TB ativa, que costuma apresentar sinais radiológicos diferentes (cavitações, infiltrados). Portanto, esse conjunto não casa com TB.

Alternativa B: INCORRETA. Linfoma pode infiltrar o rim e causar aumento do tecido intersticial ou massa renal, e eventualmente causar linfadenopatia mediastinal. Porém, o achado histológico em infiltração linfomatosa é defesa por proliferação clonal de células linfoides atípicas, não granulomas bem formados. Granulomas podem ocorrer associados a linfoma, porém não são a apresentação típica nem explicam isoladamente hipercalcemia por produção de calcitriol da forma como acontece na sarcoidose. Além disso, a biópsia já descreve um padrão granulomatoso intersticial bem característico de doença granulomatosa, não de infiltração linfoide.

Alternativa C: CORRETA. Sarcoidose clássica cursa com granulomas não caseosos formados por agregados de histiócitos/epitelióides e células gigantes, acometendo frequentemente pulmão e linfonodos hiliares/mediastinais (justificando alargamento do mediastino no RX). Nos rins, manifesta-se como nefropatia intersticial granulomatosa e pode provocar insuficiência renal. A hipercalcemia e hipercalciúria decorrem da atividade da 1α-hidroxilase em macrófagos dos granulomas, elevando calcitriol e favorecendo litíase renal e nefrocalcose — aqui temos litíase bilateral não obstrutiva no abdome. Assim, a correlação clínica-histológica-radiológica aponta para sarcoidose como diagnóstico mais compatível.

Alternativa D: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico costuma causar lesão renal predominantemente glomerular (nefrite lúpica) com padrões imuno-mediados visíveis por imunofluorescência e alterações glomerulares variando de proliferação mesangial a glomerulonefrite difusa proliferativa. Não é típico formar granulomas não caseosos no interstício nem causar linfonodomegalia mediastinal isolada com hipercalcemia por produção de vitamina D. Além disso, no Lúpus os glomérulos quase sempre apresentam alterações, o que difere do achado de glomérulos normais descrito na biópsia.

Resposta: Alternativa C