Dica do autor: Sangramento uterino agudo intenso por mioma submucoso costuma vir de exposição extensa da superfície endometrial e de fragilidade vascular na interface entre miométrio e mucosa. No manejo imediato, o foco é: 1) estabilizar hemodinamicamente; 2) controlar o sangramento rapidamente com medidas farmacológicas que promovam hemostasia endometrial; 3) planejar terapêutica definitiva após estabilização. O pulo do gato aqui é saber que, em sangramentos agudos copiosos, a reposição estrogênica em altas doses (oral ou EV conforme disponibilidade) é uma opção rápida porque provoca rápida proliferação endometrial e contração dos vasos superficiais, ajudando a interromper o sangramento enquanto se organiza tratamento definitivo. Antifibrinolíticos e progestágenos também têm papel, mas a reposição estrogênica em dose intensiva é a conduta imediata clássica para controlar hemorragia uterina grave antes de realizar procedimento operatório. Já procedimentos cirúrgicos como histeroscopia com miomectomia são resolutivos, porém exigem estabilidade hemodinâmica e preparo (anestesia, banco de sangue, sala), não sendo a primeira medida isolada na emergência de paciente instável.

Alternativa A: INCORRETA. A histeroscopia com miomectomia é a solução definitiva para mioma submucoso sintomático, pois remove a causa do sangramento. Porém, não é a conduta imediata em paciente com sangramento intenso e instabilidade hemodinâmica — antes é preciso estabilizar, controlar o sangramento e avaliar risco anestésico. Além disso, a histeroscopia exige tempo, infraestrutura e profissional treinado; fazer cirurgia em paciente ainda hemodinamicamente instável aumenta risco de complicações. Portanto, não é a primeira medida além de hidratação e reserva sanguínea.

Alternativa B: INCORRETA. Curetagem (raspagem ou D&C) pode controlar sangramento por causas endometriais difusas, mas em mioma submucoso seu efeito é limitado: a massa submucosa pode continuar a sangrar e a curetagem pode ser incompleta ou até perigosa se tenta remover mioma sem preparo. Além disso, D&C não é indicada como primeira-line para mioma intramucoso e, na emergência, não substitui medidas farmacológicas de controle rápido do sangramento e estabilização.

Alternativa C: CORRETA. Valerato de estradiol 2 mg de 6 em 6 horas é a conduta imediata adequada. A estratégia é o uso de estrogênio em altas doses para promover rápido fechamento do leito endometrial, reduzindo o sangramento. A administração oral de estradiol valerato 2 mg a cada 6 horas (ou esquemas equivalentes) é uma opção prática na emergência quando se busca hemostasia farmacológica rápida. Depois que o sangramento controla, faz-se transição para anticoncepcional combinado ou progestágeno em regime de manutenção, e planejase miomectomia histeroscópica se for indicada. Atenção às contraindicações ao estrogênio (trombose venosa, câncer de mama suspeito, risco tromboembólico acentuado) e monitorar sinais vitais e hemoglobina.

Alternativa D: INCORRETA. Noretisterona 10 mg ao dia não é dose apropriada para controle imediato de sangramento uterino agudo intenso. Progestágenos podem ser usados, mas em episódios agudos costuma-se empregar doses maiores (por exemplo, norethisterona 5 mg 8/8 h = 15 mg/dia) e mesmo assim o efeito pode ser mais lento que o do estrogênio de alta dose. Além disso, progestágenos isolados nem sempre controlam sangramentos provocados por massa submucosa rapidamente; por isso, a opção inicial mais eficaz e aceita é o estradiol em esquema intensivo.

Resposta: Alternativa C