Dica do autor: A febre reumática continua sendo um diagnóstico clínico baseado nos critérios de Jones: critérios maiores (cardite, poliartrite migratória, coreia, eritema marginado e nódulos subcutâneos) e menores (febre, artralgia, elevação de marcadores inflamatórios, alteração do PR). Para a confirmação do quadro costuma-se exigir, além da combinação de critérios maiores e menores (dois maiores ou um maior + dois menores), algum elemento que confirme infecção estreptocócica prévia — cultura, teste rápido positivo ou elevação/queda sérica de anticorpos antiestrptocócicos. Na prática, porém, há situações em que a demonstração laboratorial da infecção pode falhar (cultura negativa por uso prévio de ATB, ASO ainda não aumentada na fase aguda), e o diagnóstico é feito com base no quadro clínico e nos exames inflamatórios. O pulo do gato é bater o olho: cardite clínica associada à poliartrite migratória com aumento de PCR/VHS em uma criança ou adolescente é altamente sugestivo de febre reumática, mesmo se os exames diretos de estreptococo estiverem negativos — portanto, não se pode descartar a doença somente por ausência de prova laboratorial.

Alternativa A: INCORRETA. A frase chama atenção, mas está muito genérica. É verdade que na prática clínica a ausência de evidência laboratorial não exclui a possibilidade de febre reumática (ASO pode ainda não ter se elevado, cultura de orofaringe é frequentemente negativa após alguns dias ou após ATB). Contudo, a afirmação dá a entender que sempre se pode diagnosticar sem necessidade de outros critérios — o correto é que o diagnóstico é clínico e depende da presença dos critérios maiores/menores; a falta de confirmação microbiológica não autoriza, por si só, o diagnóstico em qualquer situação. Aqui, a alternativa é imprecisa e, portanto, incorreta dentro do enunciado.

Alternativa B: INCORRETA. Afirmar que o diagnóstico é improvável apenas pela ausência de evidência de estreptococcia é errado. A febre reumática é um diagnóstico que se apoia fortemente no exame clínico — cardite e poliartrite migratória são critérios maiores clássicos — e pode ocorrer com hemocultura e cultura de orofaringe negativas e ASO ainda não aumentada. Portanto, negar o diagnóstico exclusivamente por falta de comprovação laboratorial é um equívoco.

Alternativa C: INCORRETA. O ecocardiograma é um exame importantíssimo: sensível para detectar cardite, valvulite e insuficiência valvar subclínica, e útil para estratificar gravidade e seguir o paciente. Entretanto, o diagnóstico de febre reumática não depende obrigatoriamente do ecocardiograma para ser fechado quando há sinais clínicos claros de cardite (sopro novo compatível com insuficiência mitral) associados a outros critérios maiores/menores. Ou seja, ecocardiograma confirma e complementa, mas não é pré‑requisito absoluto para o diagnóstico inicial quando o quadro clínico é típico.

Alternativa D: CORRETA. Este paciente apresenta dois critérios maiores (cardite clínica — sopro em foco mitral compatível com insuficiência valvar — e artrite/oligoartrite que acomete grandes articulações com sinais inflamatórios) associados a sinais menores e de atividade inflamatória (febre prévia, VHS e PCR elevados, taquicardia, anemia inflamatória). Mesmo com cultura de orofaringe e ASO normais no momento, a ausência de prova laboratorial não invalida o diagnóstico agudo, pois anticorpos podem ainda não ter ascendido e culturas frequentemente são negativas. Assim, a combinação clínica e laboratorial apresentada dá suporte ao diagnóstico de febre reumática neste adolescente.

Resposta: Alternativa D