Dica do autor: Em mulher em idade reprodutiva com dor em quadrante inferior e sinais de peritonismo, o desafio é distinguir rapidamente causas ginecológicas (doença inflamatória pélvica complicada, abscesso tubo-ovariano, gravidez ectópica) de causas abdominais cirúrgicas (apendicite, perfuração, diverticulite direita). O pulo do gato é escolher o exame de imagem que avalie tanto a pelve quanto o restante do abdome, além de identificar complicações como abscesso, coleção, perfuração ou gás livre. A ultrassonografia transvaginal é excelente para avaliação adnexal e gestação ectópica, mas tem limitação para diagnóstico de apendicite em adultos e para visualizar processos inflamatórios abdominais profundos em pacientes com dor difusa ou peritonismo. A tomografia computadorizada do abdome entrega um panorama anatômico mais amplo, alta sensibilidade e especificidade para apendicite e para coleções pélvicas/abscessos, e orienta se o paciente precisa de cirurgia, drenagem percutânea ou manejo clínico com antibiótico. Em resumo: quando há dúvida clínica entre urgência cirúrgica e complicação pélvica, a tomografia costuma ser o exame decisivo.

Alternativa A: INCORRETA. A ultrassonografia (abdominal + transvaginal) é o exame inicial de escolha para muitos problemas ginecológicos e para pesquisa de gravidez ectópica e abscesso tubo-ovariano. Porém, frente a peritonismo e à necessidade de excluir apendicite ou complicação abdominal mais ampla, o US pode ser inconclusivo. Em adulto com dor em QID e sinais de irritação peritoneal, confiar só no US pode atrasar diagnóstico cirúrgico. Logo, não é a opção mais adequada como exame isolado neste quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Radiografia simples de abdome em três posições tem utilidade limitada: pode mostrar obstrução intestinal ou pneumoperitônio, mas não tem sensibilidade para apendicite, doença inflamatória pélvica ou abscessos. É exame obsoleto para elucidar a maior parte das causas do quadro apresentado e não auxilia de forma confiável na decisão terapêutica.

Alternativa C: CORRETA. A tomografia computadorizada do abdome é o exame mais apropriado neste contexto porque avalia simultaneamente o apêndice, as estruturas pélvicas e possíveis coleções/abscessos, além de detectar sinais de perfuração ou outra patologia intra-abdominal. Fornece informação que orienta conduta (antibiótico + drenagem vs cirurgia imediata) e é particularmente útil quando o quadro clínico é ambíguo entre causa ginecológica e cirúrgica. Apesar da preocupação com radiação, em paciente não grávida com peritonismo o ganho diagnóstico supera o risco.

Alternativa D: INCORRETA. A videolaparoscopia diagnóstica é uma ferramenta excelente e pode esclarecer e tratar simultaneamente, mas é um procedimento invasivo e exige preparo/centro cirúrgico. Normalmente é reservada para situações em que a imagem é inconclusiva e há necessidade de diagnóstico terapêutico imediato, ou em pacientes instáveis. Fazer videolaparoscopia sem tentativa de esclarecimento inicial por imagem é exagerado na maioria dos casos.

Alternativa E: INCORRETA. Exame ginecológico (especular e toque) é obrigatório e deve ser realizado, pois traz informações importantes, mas a punção de fundo de saco (culdocentese) é uma prática cada vez menos utilizada por baixa sensibilidade e por ser invasiva. Além disso, não substitui a imagem moderna para orientar conduta em caso de suspeita de abscesso ou apendicite. Portanto, não é a melhor conduta inicial neste cenário.

Resposta: Alternativa C