Dica do autor: O quadro clínico é bem sugestivo de estenose mitral de origem reumática: mulher jovem com história de reumatismo, dispneia progressiva e palpitações — estas últimas frequentemente decorrentes de fibrilação atrial por dilatação atrial esquerda. O pulo do gato na ausculta é saber reconhecer o sopro diastólico de baixa frequência, em forma de "rumor" (rumble) decrescente, melhor audível no ápice com o paciente em decúbito lateral esquerdo, e quase sempre seguido de um estalido de abertura (opening snap) logo após o 2º ruído (S2). O 1º ruído (S1) tende a estar reforçado em estenose mitral bem como sinais de hipertensão pulmonar crônica em casos avançados. Em fibrilação atrial, a acentuação pré-sistólica do murmur fica ausente, o que pode modificar um pouco o padrão, mas o conjunto (opening snap + rumble diastólico apical) é o que a gente precisa bater o olho e saber.

Alternativa A: INCORRETA. Provavelmente representa um sopro sistólico ejetivo em crescendo-decrescendo (característico de estenose aórtica) com irradiação para carótidas e 2º ruído abafado. Esse padrão não bate com a apresentação clínica: estenose aórtica costuma dar síncope, angina e dispneia em pacientes mais velhos e não tem opening snap nem rumble diastólico apical característico da estenose mitral.

Alternativa B: CORRETA. Esta figura descreve o achado clássico da estenose mitral: S1 frequentemente vigoroso, seguido por S2 bem audível e logo após um opening snap, com um sopro diastólico de baixa frequência em forma de rumble no ápice, melhor em decúbito lateral esquerdo. Corresponde ao quadro clínico (história de febre reumática, dispneia progressiva e fibrilação atrial com palpitação). Fique ligado: em FA a componente pré-sistólica desaparece, mas o opening snap e o rumble permanecem as marcas registradas.

Alternativa C: INCORRETA. Deve representar um sopro holossistólico de alta frequência irradiando para axila — típico de insuficiência mitral. Na IM há regurgitação sistólica contínua durante a sístole, som mais agudo e radiação para axila; clinicamente o paciente costuma apresentar pulmão congesto, mas o exame não mostraria opening snap nem rumble diastólico que são o cerne da estenose mitral.

Alternativa D: INCORRETA. Provavelmente descreve um sopro holossistólico do lado direito (insuficiência tricúspide) ou um sopro contínuo (dependendo da imagem), com características de intensificação à inspiração (sinal de Rivero–Carvallo) ou murmúrio contínuo tipo machine — nada compatível com o rumble diastólico apical e opening snap da estenose mitral. Além disso, a história e o padrão eletrofisiológico (FA por dilatação atrial esquerda) favorecem estenose mitral.

Resposta: Alternativa B