Dica do autor: Na rota do trabalho de parto e na conduta frente à bolsa rota a termo, o pulo do gato é avaliar risco materno e fetal e o histórico obstétrico. Ruptura espontânea de membranas a termo (RPM a termo) costuma permitir manejo expectante, indução ou parto vaginal dependendo da situação clínica, do estado do colo e do risco de infecção ou contaminação (por exemplo, colonização por estreptococo do grupo B). No entanto, gravidez com múltiplas cesarianas prévias muda o jogo: a tentativa de indução/estimulação com ocitocina ou a tentativa de parto vaginal aumentam o risco de ruptura uterina e complicações materno-fetais. Assim, em paciente com três cesarianas anteriores e bolsa rota a termo sem dinâmica uterina e colo pouco favorável, a opção mais segura é a cesárea. Além disso, a mãe é colonizada por estreptococo do grupo B (positiva aos 36 semanas), portanto é obrigatório instituir antibioticoprofilaxia intraparto para reduzir risco de doença neonatal por GBS; essa profilaxia deve ser iniciada antes do parto (idealmente com penicilina cristalina ou ampicilina quando possível). No fim das contas: risco cirúrgico controlável versus risco aumentado de ruptura uterina e sofrimento fetal se tentar indução — e a presença de GBS reforça a necessidade de cobertura antibiótica antes do parto.

Alternativa A: INCORRETA. Indução de parto com ocitocina em paciente com três cesarianas prévias não é recomendada. A estimulação uterina aumenta a chance de rotura uterina e a pouca dilatação (colo para 2 cm) mostra que o parto não está iminente. Além disso, pró-indução em cicatriz uterina múltipla tem risco maior de insucesso e de emergência obstétrica. Portanto, induzir com ocitocina seria uma conduta arriscada e pouco defensável aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Expectar por até 24 horas após antibioticoprofilaxia pode ser razoável em RPM a termo em nulíparas ou multiparas sem cicatriz uterina e sem sinais de infecção, com vigilância. Nesta paciente, entretanto, as múltiplas cesarianas prévias e o colo desfavorável tornam a conduta expectante inadequada: adiar o parto aumenta o risco de corioamnionite e não elimina o risco de ruptura uterina uma vez que qualquer tentativa subsequente de indução seria arriscada. Ou seja: o risco de esperar supera o benefício potencial de adiar o parto por 24 horas.

Alternativa C: CORRETA. Realizar cesárea após antibioticoprofilaxia para estreptococo do grupo B é a conduta mais indicada. A presença de três cesarianas anteriores torna a tentativa de parto vaginal (ou indução) de alto risco; a bolsa rota a termo e o colo pouco favorável reforçam a indicação de resolução cirúrgica. Como a paciente é GBS positiva, deve receber antibioticoprofilaxia intraparto (penicilina/ampicilina são padrão) para proteger o recém-nascido — esse antibiótico deve ser administrado antes do parto. Assim, faz-se a antibioticoprofilaxia e em seguida a cesariana programada/rápida, evitando tentativa de indução ou espera prolongada.

Alternativa D: INCORRETA. Cesárea imediata sem necessidade de antibioticoprofilaxia não está correta porque a colonização por estreptococo do grupo B exige profilaxia intraparto para redução de sepse neonatal. Mesmo que a cesárea seja indicada, a antibioticoprofilaxia para GBS deve ser considerada e iniciada; além disso, a profilaxia cirúrgica de rotina (cefazolina) não substitui a terapia específica para GBS quando indicada. Portanto, não é aceitável proceder sem cobertura adequada para GBS.

Resposta: Alternativa C