Dica do autor: O quadro descrito corresponde a hipotireoidismo subclínico: TSH elevado com T4 livre dentro da faixa de referência. O pulo do gato aqui é saber que o risco e a conduta dependem do nível de TSH e da constância dessa alteração. Quando o TSH está persistentemente >10 mU/L, a indicação de iniciar reposição com levotiroxina é clara, independentemente dos sintomas, porque esse limiar está associado a maior risco de efeitos adversos cardiovasculares e progressão para hipotireoidismo franco. Em pacientes com TSH entre o limite superior e 10 mU/L, a decisão leva em conta sintomas, presença de anticorpos antitireoidianos, risco cardiovascular, idade, gravidez ou desejo gestacional. A titulação da dose de levotiroxina é feita com base no TSH, e o ajuste só deve ser avaliado após cerca de 6–8 semanas da mudança posológica, que é o tempo necessário para que o TSH se estabilize. Testes de T3 não acrescentam informação para diagnóstico ou seguimento do hipotireoidismo primário; já a dosagem de anticorpos antitireoidianos (anti-TPO) ajuda a estratificar risco de progressão, mas não é mandatório quando o TSH supera 10. No fim das contas, com TSH persistentemente >10, iniciar levotiroxina e checar TSH em ~8 semanas é a conduta pragmática e baseada em evidências.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa reflete a conduta apropriada para TSH persistentemente acima de 10 mU/L: iniciar levotiroxina oral e repetir a dosagem do TSH em cerca de 6–8 semanas para ajustar a dose. A reposição reduz sintomas subclínicos, diminui risco de progressão e é indicada independentemente da presença de sintomas quando o TSH ultrapassa esse limiar.

Alternativa B: INCORRETA. A pesquisa de anti‑TPO é útil para prognóstico (maior chance de evolução para hipotireoidismo franco) e pode orientar condutas quando o TSH está entre limítrofes, mas não é essencial para decidir pela reposição quando o TSH já é >10 mU/L. Ou seja, pedir anti‑TPO não substitui a indicação de tratamento neste cenário — é um dado adjunto, não determinante.

Alternativa C: INCORRETA. Dosar T3 não melhora a avaliação do hipotireoidismo primário subclínico. O T3 pode permanecer normal por muito tempo e sua dosagem não altera a indicação terapêutica nem o seguimento; o melhor marcador para monitorar reposição e diagnóstico é o TSH (com suporte do T4 livre quando necessário).

Alternativa D: INCORRETA. Hipertireoidismo central (secundário/terciário) é caracterizado por TSH inapropriadamente normal ou alto associado a níveis elevados de hormônios tiroideanos, ou por TSH baixo com T4/T3 altos, e geralmente exige investigação da hipófise. No caso em questão temos TSH elevado com T4 livre normal — padrão de hipotireoidismo primário subclínico — portanto não há indicação de RNM de sela túrcica.

Alternativa E: INCORRETA. Manter apenas avaliações anuais seria aceitável para TSH levemente elevado e estável abaixo de 10 mU/L em paciente assintomática e sem fatores de risco, mas não é apropriado quando o TSH está persistentemente >10, situação em que a reposição deve ser proposta.

Resposta: Alternativa A