Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender que nem todo anticorpo detectado no rastreio obstétrico tem relevância fetal. Anticorpos do tipo IgM, como ocorre habitualmente com os anticorpos do sistema Lewis, não atravessam a placenta — logo, raramente causam doença hemolítica do recém‑nascido. O pulo do gato é olhar sempre a classe do anticorpo (IgM × IgG) e a especificidade: anticorpos anti‑D, anti‑K e alguns anti‑c/s e anti‑e podem ser perigosos porque são IgG e causam hemólise fetal; já os Lewis, em quase todos os casos, são naturais, IgM e clinicamente insignificantes. No seguimento obstétrico, a conduta imediata com anticorpo não‑imune (IgM) é a manutenção do acompanhamento rotineiro com repetição do rastreio sorológico no terceiro trimestre (geralmente às 28 semanas) para detectar anticorpos que apareçam mais tardiamente e que sejam de classe IgG. Só se houver anticorpo IgG clinicamente significativo é que se inicia vigilância fetal específica (titulação, doppler de artéria cerebral média para avaliar anemia fetal, e, em casos extremos, procedimentos invasivos como transfusão intrauterina).

Alternativa A: INCORRETA. A dopplerfluxometria de artéria cerebral média (MCA‑PSV) é a ferramenta não invasiva de escolha para monitorar anemia fetal, mas só é indicada quando existe risco real de doença hemolítica fetal — ou seja, na presença de anticorpos IgG clinicamente significativos e/ou títulos altos que sugerem isoimunização fetal. No caso apresentado temos anti‑Lewis identificado como IgM, que não atravessa a placenta; portanto não há indicação imediata de monitorização fetal por MCA. Fique ligado: o MCA entra em cena quando o rastreio sorológico mostra anticorpo potencialmente hemolítico (IgG) ou quando a titulação alcança níveis preocupantes.

Alternativa B: CORRETA. Repetir o Coombs indireto às 28 semanas é a conduta adequada. Como o anticorpo identificado é anti‑Lewis e de classe IgM (clinicamente irrelevante para anemia fetal), o correto é seguir com o protocolo de triagem: repetir a pesquisa de anticorpos no terceiro trimestre para captar eventuais soroconversões ou aparecimento de anticorpos IgG que possam causar isoimunização. Ou seja, não precipitar investigações invasivas por um achado que, na prática, não põe o feto em risco.

Alternativa C: INCORRETA. Cordocentese (punção intra‑útero para obter sangue fetal) é um procedimento invasivo e com riscos maternos e fetais, reservado para diagnóstico ou tratamento quando há forte suspeita de anemia fetal (por exemplo, MCA‑PSV >1,5 MoM ou confirmações sorológicas de anticorpos IgG clinicamente significativos) e quando há necessidade de transfusão fetal. Não se indica cordocentese diante de um anticorpo IgM anti‑Lewis assintomático no rastreio.

Alternativa D: INCORRETA. Amniocentese não é a conduta adequada para investigação de anemia fetal atualmente. No passado, a análise de bilirrubina em líquido amniótico (curva de Liley) era usada para avaliar hemólise, mas hoje a avaliação fetal não invasiva por MCA‑PSV substituiu essa prática na maioria dos centros. Além disso, amniocentese não é indicada diante de um anticorpo IgM anti‑Lewis sem relevância clínica.

Resposta: Alternativa B