Dica do autor: Quando a gente precisa bater o olho e saber a emergência neurológica, a tríade clínica é o pulo do gato: confusão mental (alteração do nível de consciência), alterações oculomotoras (nistagmo, oftalmoplegia, diplopia) e ataxia/gait disturbance. Esse quadro aponta para encefalopatia por deficiência de tiamina (vitamina B1), conhecida como encefalopatia de Wernicke. O fator de risco clássico é a desnutrição crônica ou má absorção — e cirurgia bariátrica é uma causa bem conhecida porque pode levar a déficit crônico de tiamina se a suplementação e o seguimento forem inadequados. O quadro costuma ser agudo/subagudo e pedir intervenção imediata: a administração de tiamina EV antes ou junto com glicose é mandatório para evitar evolução para o quadro crônico (síndrome de Korsakoff) e sequelas permanentes. Na prática, diante desse conjunto clínico não se espera esperar exames — trata-se enquanto investiga. Exames de imagem às vezes mostram hipersinal T2/FLAIR em núcleos periventriculares e corpo mamilar, mas a tomografia pode estar normal; o diagnóstico é clínico e terapêutico.

Alternativa A: INCORRETA. Encefalite por HSV-1 costuma cursar com febre alta, cefaleia intensa, crises epilépticas focais e sinais de lesão do lobo temporal (alteração comportamental tipo alteração da memória e linguagem). No exame imagem (RM) tipicamente há hipersinal temporal mesial assimétrico e no líquor há pleocitose e PCR para HSV positivo. Nistagmo multidirecional, marcha atáxica franca e história de cirurgia bariátrica com emagrecimento e má absorção não são características centrais de encefalite herpética, portanto esse diagnóstico não explica bem o conjunto.

Alternativa B: INCORRETA. Deficiência de vitamina A provoca sintomas oftálmicos progressivos (cegueira noturna, xeroftalmia, alterações conjuntivais e de epitélio) e problemas dermatológicos; quadros encefálicos agudos com confusão, nistagmo multidirecional e ataxia não são típicos da hipovitaminose A. Além disso, a história epidemiológica (bariátrica com má nutrição e quadro neurológico clássico) aponta muito mais para déficit de tiamina do que para vitamina A.

Alternativa C: CORRETA. Encefalopatia de Wernicke é a melhor explicação: tríade clínica — confusão, alterações oculomotoras (nistagmo, oftalmoplegia, diplopia) e ataxia/instabilidade da marcha — em paciente com risco de deficiência de tiamina após cirurgia bariátrica e perda ponderal. O quadro é agudo ou subagudo, exige tratamento imediato com tiamina intravenosa para prevenir progressão a Korsakoff (amnésia anterógrada, confabulação, lesão mamilar). Nistagmo multidirecional e desorientação são achados clássicos; portanto essa alternativa é a correta e a conduta é fornecer tiamina sem demora.

Alternativa D: INCORRETA. Encefalite autoimune anti-NMDAR costuma ocorrer em jovens, frequentemente com quadro neuropsiquiátrico inicial (psicose, alterações comportamentais), crises convulsivas, movimentos anormais (orofaciais, coreoatetose), alteração de consciência e disautonomia. Embora cause confusão, a apresentação com nistagmo multidirecional e ataxia intensa não é típica, e a história de cirurgia bariátrica e emagrecimento não faz parte do padrão. Além disso, o início costuma incluir sintomas psiquiátricos proeminentes, o que não se observa aqui.

Resposta: Alternativa C