Dica do autor: Pellagra é o quadro clássico de deficiência de niacina (vitamina B3), cuja apresentação clássica é a tríade dermatite-diarréia-demência. A niacina é precursora de NAD e NADP, cofatores essenciais em reações de oxidação-redução; sua falta prejudica especialmente tecidos de alto turnover e os sistemas epitelial e nervoso. A dermatite é tipicamente simétrica, pigmentada, escamosa e afeta áreas expostas ao sol — pense na famosa “colar de Casal” no pescoço e lesões faciais e nas mãos que podem evoluir com bolhas. A diarreia resulta do acometimento da mucosa gastrointestinal, com má absorção e hipersecreção, e a alteração neuropsiquiátrica varia de confusão e desorientação até demência franca. Fatores predisponentes incluem dietas ricas em milho sem tratamento (nixtamalização), alcoolismo crônico, doenças que reduzem a absorção de triptofano (precursor de niacina) como a doença de Hartnup, e condições que aumentam o consumo de triptofano (síndrome carcinoide) ou uso de isoniazida sem suplementação. O pulo do gato na prática é bater o olho: rash fotoexposto, diarreia aquosa e alteração do estado mental em contexto de desnutrição/alcoolismo — pense em niacina.

Alternativa A: INCORRETA. A deficiência de cianocobalamina (B12) causa principalmente alterações hematológicas (anemia megaloblástica) e neurológicas do tipo degeneração combinada subaguda — parestesias, perda de vibração e propriocepção, marcha atáxica, hiperreflexia e sinais de lesão de cordão posterior. Pode haver sintomas neuropsiquiátricos, mas não é característica a tríade dermatite-diarréia-demência nem lesões fotossensíveis com bolhas; além disso, o curso costuma ser mais crônico e com sinais neurológicos sensoriais e motores claros, que não estão descritos aqui.

Alternativa B: INCORRETA. A falta de piridoxina (B6) manifesta-se com neuropatia periférica sensório-motora (íntima relação com função neural e metabolismo de aminoácidos), irritabilidade, confusão em graus variáveis e anemia sideroblástica em alguns casos. Contudo, não é típica a associação de dermatite fotoexposta simétrica com bolhas nem a diarreia aquosa profusa; o quadro cutâneo e intestinal descrito aponta muito mais para niacina do que para B6.

Alternativa C: CORRETA. Niacina (B3) é a escolha certa. O conjunto de confusão/desorientação (demença), diarreia aquosa e erupção cutânea eritematosa simétrica em áreas fotoexpostas, com algumas bolhas e distribuição em face, pescoço, mãos e antebraços, é o retrato da pellagra. O contexto de consumo crônico de álcool e possível má-nutrição reforça a hipótese, já que alcoolismo prejudica ingestão, absorção e metabolismo de nutrientes, além de ser causa clássica de deficiência de niacina. A identificação rápida é importante porque a reposição com niacinamida melhora rapidamente os sintomas e previne progressão para dano neurológico irreversível.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de tiamina (B1) cursa com beribéri (seletiva cardiovascular ou neurológica) e, no cérebro, com encefalopatia de Wernicke: confusão, ataxia e oftalmoplegia com nistagmo. No caso apresentado faltam os sinais oculomotores e a ataxia clássica; além disso, tiamina não produz o padrão de dermatite fotosensível e diarreia descrito. Assim, embora o alcoolista possa ter várias deficiências, o quadro clínico aqui é bem mais compatível com niacina.

Resposta: Alternativa C