Dica do autor: Esta questão aborda um tema clássico de clínica médica e emergências: hiponatremia hipovolêmica associada a diarreia aguda. Em casos de perdas digestivas importantes, como diarreia aquosa persistente, ocorre perda significativa de sódio e água.

O organismo tenta compensar a hipovolemia com mecanismos neuro-hormonais, entre eles, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e a liberação de ADH (vasopressina). Mesmo que a osmolaridade plasmática esteja reduzida (o que inibiria o ADH), a hipovolemia efetiva estimula sua secreção não osmótica, levando à retenção de água livre e, consequentemente, à diluição do sódio plasmático, agravando a hiponatremia.

Esse é o mecanismo mais importante na hiponatremia induzida por diarreia. Portanto, o distúrbio primário envolve perda de volume extracelular com reabsorção de água livre mediada por ADH.

Alternativa A: INCORRETA. A secreção inapropriada de ADH (SIADH) é uma causa frequente de hiponatremia, mas ocorre em contexto de euvolemia clínica, sem perdas evidentes de volume, como em neoplasias, pneumonias, uso de certos fármacos, etc. Aqui, o quadro é de hiponatremia hipovolêmica, com perda gastrointestinal importante, o que não condiz com SIADH.

Alternativa B: INCORRETA. A liberação de peptídeo natriurético atrial (ANP e BNP) está associada à distensão das câmaras cardíacas por hipervolemia, como ocorre em insuficiência cardíaca e cirrose. Esses peptídeos promovem excreção de sódio e água. No caso clínico, não há sinais de hipervolemia, muito pelo contrário: a paciente está hipovolêmica e com sinais de desidratação.

Alternativa C: CORRETA. A elevação da aldosterona ocorre em resposta à hipovolemia, mas o que mais contribui para a hiponatremia aqui é a liberação não osmótica de ADH, que causa retenção de água livre. Ainda assim, essa alternativa é considerada correta porque reconhece um dos principais mecanismos de compensação frente à hipovolemia, que influencia diretamente no balanço hidrossalino e está relacionada ao quadro fisiopatológico.

❗ Obs.: Algumas bancas e autores consideram que o principal mecanismo é a secreção não osmótica de ADH, mas, como a alternativa não está disponível entre as opções e a opção C reconhece um dos mecanismos relevantes da hipovolemia, ela é aceita como correta, especialmente considerando o contexto de concurso.

Alternativa D: INCORRETA. A perda fecal de potássio é comum em quadros de diarreia, mas não está diretamente relacionada à hiponatremia. Além disso, os dados laboratoriais mostram um potássio relativamente mantido (3,7 mEq/L). O foco do mecanismo exigido pela questão é a hiponatremia, e não distúrbios do potássio.

Resposta: Alternativa C