Dica do autor: Na DPOC o pulo do gato é priorizar broncodilatação maximizada com segurança. Os broncodilatadores de longa ação — LAMA e LABA — têm mecanismos complementares e, juntos, proporcionam melhor melhora de sintomas, capacidade de exercício e redução de exacerbações do que monoterapia. Corticoide inalatório (CI) não é terapia de primeira linha para toda DPOC: seu benefício aparece principalmente em pacientes com exacerbações frequentes ou características eosinofílicas/associação com asma. Além disso, CI aumenta risco de pneumonia em DPOC. O broncodilatador de resgate (SABA ou SAMA) deve estar sempre disponível para alívio rápido. Quanto à oxigenoterapia domiciliar, está indicada apenas para hipoxemia crônica significativa (por exemplo, SpO2 ≤ 88% em repouso ou PaO2 ≤ 55 mmHg, ou critérios adicionais como cor pulmonale ou policitemia). Fora isso, não se indica oxigênio apenas pela dispneia. No fim das contas, em paciente com sintomas persistentes apesar de LABA+CI, a melhor conduta é otimizar a broncodilatação trocando para LAMA/LABA e manter gás de resgate; associar oxigênio ou escalar para terapia tripla só com critérios claros (exacerbações recorrentes, eosinófilos altos, hipoxemia crônica).

Alternativa A: CORRETA. Trocar para associação LAMA/LABA e manter salbutamol de alívio é a conduta mais adequada. Essa estratégia maximiza broncodilatação com dois fármacos de longa ação que atuam por mecanismos diferentes, reduz sintomas e risco de exacerbações melhor que LABA isolado ou associação LABA+CI em doentes sem indicação de corticoide. Além disso, manter um broncodilatador de alívio (SABA como salbutamol) é obrigatório para crises agudas. Dado SpO2 = 92% em repouso, não há indicação de oxigenoterapia domiciliar crônica, e não há justificativa para manter CI quando o alvo principal é melhora sintomática por broncodilatação.

Alternativa B: INCORRETA. Manter formoterol/budesonida e só acrescentar salbutamol não é o ideal quando o paciente permanece sintomático. Corticoide inalatório em DPOC tem benefício limitado a subgrupos (exacerbações recorrentes e eosinofilia sanguínea); em pacientes sem essas características, CI confere pouco ganho e aumenta risco de pneumonia. A troca para LAMA/LABA costuma trazer ganho clínico superior para dispneia e função pulmonar em sintomáticos.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar para terapia tripla (LAMA/LABA/CI) e associar oxigenoterapia domiciliar é exagerado neste cenário. Terapia tripla é reservada para pacientes que continuam a ter exacerbações ou sintomas significativos apesar da dupla broncodilatadora, ou quando há indicação clara de CI (história de asma, eosinófilos altos). Já a oxigenoterapia domiciliar tem critérios objetivos baseados em hipoxemia crônica; SpO2 de 92% em repouso não atende a esses critérios, logo oxigênio domiciliar não é indicado.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar para LAMA/LABA está certo, mas associar oxigenoterapia domiciliar não é apropriado com SpO2 de 92% sem evidência de hipoxemia crônica. Oxigênio só traz benefício prognóstico quando a hipoxemia é moderada a grave e comprovada por gasometria/oximetria repetida; usar oxigênio sem indicação pode ser desnecessário e até trazer riscos práticos ao paciente.

Resposta: Alternativa A