Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer um quadro sugestivo de dissecção da aorta torácica descendente complicada. Pacientes com síndrome de Marfan têm maior predisposição a doenças da aorta (dilatação, aneurisma e dissecção) por fragilidade da parede vascular. Na prática usamos a classificação de Stanford: tipo A (envolve a aorta ascendente) e tipo B (restrito à aorta descendente). O manejo difere: dissecção tipo A exige cirurgia cardíaca de urgência; tipo B não complicada primeiro se trata clinicamente com controle rigoroso da pressão arterial e dor. Já a dissecção tipo B complicada — definida por ruptura, hemotórax, dor persistente, evolução progressiva, hipertensão intratável, má perfusão de órgãos ou risco de ruptura — exige intervenção para excluir o falso lumen. Hoje, a via endovascular (TEVAR) é a estratégia de escolha para tratar complicações agudas da aorta descendente por ser menos invasiva e controlar rapidamente sangramento e perfusão. Atenção: na Síndrome de Marfan o reparo endovascular tem limitações de longo prazo (risco maior de endoprolapsos e necessidade de reintervenções) e, quando possível, o reparo cirúrgico aberto é preferível em eletivo; mas no cenário agudo-complicado, a intervenção endovascular é frequentemente o que salva o paciente ou serve como ponte para cirurgia definitiva.

Alternativa A: CORRETA. Tratamento endovascular (TEVAR) é indicado quando há dissecção da aorta descendente complicada — por exemplo, com sinais de ruptura (derrame pleural maciço, dor torácica intensa e queda do hematócrito) ou má perfusão. O achado de macicez no terço inferior do hemitórax esquerdo sugere derrame/hemotórax pleural relacionado à aorta; diante disso, controlar o sangramento e excluir o falso lumen com stent endovascular é a conduta mais rápida e eficaz. Em urgência, TEVAR reestabelece o fluxo verdadeiro e controla a hemorragia, reduzindo mortalidade imediata. Considera-se que, apesar da Síndrome de Marfan tornar o TEVAR menos ideal a longo prazo, no contexto de complicação aguda essa é a melhor opção imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Cirurgia de emergência é mandatória para dissecção tipo A (aorta ascendente) — aí sim, cirurgia aberta imediata salva vidas. No entanto, para dissecções limitadas à aorta descendente complicadas, a via endovascular é preferida por menor morbimortalidade aguda. Além disso, a informação do caso (irradiação para abdome, macicez pleural esquerda e ausência de sopros ou insuficiência aórtica franca) orienta mais para acometimento da porção torácica descendente, não necessariamente para indicativo padrão de cirurgia torácica aberta como primeira linha em urgência.

Alternativa C: INCORRETA. O tratamento clínico (controle pressórico rigoroso com betabloqueador, analgesia e monitorização) é a escolha para dissecção tipo B não complicada. Aqui, entretanto, há sinais de complicação (dor intensa, sinais pleurais compatíveis com derrame/hemotórax) e, portanto, manejo exclusivamente conservador seria inadequado e de alto risco de evolução para ruptura completa e óbito.

Alternativa D: INCORRETA. Drenagem pleural pode parecer atrativa diante de macicez e redução de murmúrio vesicular, mas é apenas medida de suporte e potencialmente perigosa se houver hemotórax por ruptura aórtica: a drenagem sem controle da fonte pode precipitar exsanguinação. O foco é controlar a aorta (endovascularmente ou cirurgicamente). A drenagem só é considerada após controle hemodinâmico e quando indicada para melhorar ventilação, em situação cuidadosamente planejada.

Resposta: Alternativa A