Dica do autor: Em jovens com hipertensão de difícil controle, o pulo do gato é prestar atenção nos achados que não combinam com a hipertensão essencial: início precoce, necessidade de várias drogas, presença de fraqueza muscular e, sobretudo, hipocalemia. A hipocalemia pode ser espontânea ou precipitada por diurético tiazídico, mas quando é marcada (K = 2,7 mEq/L) e acompanhada de hipertensão resistente, devemos pensar primeiro em hiperaldosteronismo primário — um excesso de aldosterona independente da renina que causa retenção de sódio, perda renal de potássio e alcalose metabólica. O rastreio inicial é feito pelo cálculo da relação aldosterona plasmática/atividade da renina (ARR); se alterado, faz-se teste confirmatório e, depois, imagem das adrenais e distinção entre adenoma unilateral (possível cirurgia) e hiperplasia bilateral (tratamento clínico com antagonistas de mineralocorticoide). No fim das contas, a combinação: jovem, hipertensão refratária, hipocalemia e rins de tamanho normal bate com hiperaldosteronismo primário, mesmo que o paciente esteja usando diurético — isso só reforça a investigação, não elimina a hipótese.

Alternativa A: INCORRETA. Doença renal crônica ou renoparenquimatosa costuma trazer alterações no exame de urina (hematúria, proteinúria), elevação progressiva da creatinina e alteração do tamanho renal (rins pequenos em doença crônica). Neste caso a creatinina está normal (0,9 mg/dL) e o ultrassom mostrou rins de tamanho normal, sem alterações urinárias, o que afasta a hipótese de hipertensão secundária por doença renal.

Alternativa B: INCORRETA. Feocromocitoma costuma causar crises hipertensivas paroxísticas acompanhadas de cefaleia, sudorese e palpitações, além de variação pressionar marcada. Não é caracteristicamente associado à hipocalemia; ao contrário, a presença de hipocalemia significativa aponta mais para excesso de mineralocorticoide. A ausência de sintomas paroxísticos e o quadro de hipocalemia tornam o feocromocitoma uma causa improvável aqui.

Alternativa C: CORRETA. Hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn ou hiperplasia adrenal) explica perfeitamente o quadro: hipertensão difícil de controlar em jovem, fraqueza muscular por hipocalemia significativa, creatinina preservada e rins normais ao US. Mesmo com uso de tiazídico, que pode agravar a perda de potássio, a associação de hipocalemia acentuada com hipertensão resistente é altamente sugestiva de hiperaldosteronismo. O caminho é medir aldosterona e renina para calcular a relação aldosterona/renina e confirmar com testes específicos antes da imagem.

Alternativa D: INCORRETA. Hipertensão essencial é a causa mais comum de hipertensão, mas costuma ocorrer sem hipocalemia marcada e tipicamente em idades mais avançadas; além disso, não costuma ser tão refratária em alguém jovem sem lesões de órgão-alvo por muito tempo. Aqui há sinais clínicos (hipocalemia e resposta inadequada a esquema terapêutico) que apontam para causa secundária, o que afasta a simples hipertensão essencial como explicação principal.

Resposta: Alternativa C