Dica do autor: Quando a gente pensa em TSH aumentado, o pulo do gato é identificar se o problema é da tireoide (primário) ou do eixo hipotálamo-hipófise (central) — e lembrar das situações fisiológicas que alteram os valores. Na disfunção tireoidiana primária, a queda nos hormônios livres (T4/T3) leva a aumento compensatório do TSH. Já no eixo central, tumores hipofisários secretantes de TSH elevam o hormônio mesmo com T4/T3 altos; por outro lado, lesões hipofisárias podem reduzir o TSH. Existem síndromes dissociadas, como a resistência ao hormônio tireoidiano, em que o TSH pode estar inadequadamente normal ou até elevado apesar de T4/T3 altos, pela resistência tecidual. Importante também é a gravidez: no primeiro trimestre, o hCG tem ação tireotrópica e costuma reduzir o TSH fisiologicamente (por isso usamos valores de referência específicos por trimestre). Em resumo: causas primárias de hipotireoidismo, exposição a radiação cervical com dano glandular e adenomas secretantes de TSH tendem a elevar o TSH; a gravidez precoce é uma situação clássica de TSH diminuído, salvo presença de doença tireoidiana concomitante.

Alternativa A: INCORRETA. Tireoidite de Hashimoto é a principal causa de hipotireoidismo primário autoimune. A destruição progressiva do tecido tireoidiano provoca queda dos hormônios tireoides livres e, por feedback, elevação do TSH. Em fases iniciais pode haver variação, mas em exames de rotina com hipotireoidismo estabelecido o esperado é TSH elevado.

Alternativa B: INCORRETA. Na resistência ao hormônio tireoidiano (geralmente por mutação do receptor beta), os tecidos são menos sensíveis à ação dos hormônios tireoides. O resultado típico é T4/T3 normais ou elevados com TSH que não se suprime — frequentemente normal ou até discretamente elevado. Ou seja, elevação do TSH pode ocorrer nessa condição, por isso não é a exceção pedida.

Alternativa C: INCORRETA. Radioterapia cervical (como em tratamento de linfoma) causa dano direto à glândula tireoide, com fibrose e destruição de tecido ao longo do tempo. A consequência é hipotireoidismo primário em muitos pacientes, com TSH elevado. O efeito pode surgir meses a anos após a exposição, então esse histórico eleva a probabilidade de TSH alto.

Alternativa D: CORRETA. No primeiro trimestre da gestação ocorre aumento do hCG, que tem atividade estimuladora do receptor TSH — isso leva a uma elevação dos hormônios tireoidianos e, por feedback, a uma supressão fisiológica do TSH. Portanto, um TSH elevado não é típico nessa fase; ao contrário, espera-se TSH reduzido (considerando gestação normal sem doença tireoidiana). Por isso esta alternativa é a exceção correta à pergunta.

Alternativa E: INCORRETA. Tumor hipofisário secretor de TSH (adenoma tireotrófico) causa elevação do TSH independente do feedback negativo, levando a níveis elevados de T4/T3 e TSH inadequadamente alto. Há ainda maneiras de diferenciar da resistência ao hormônio (dosagem da subunidade alfa, testes dinâmicos, ressonância de hipófise), mas o efeito final é TSH aumentado, portanto não é a exceção.

Resposta: Alternativa D