Dica do autor: No tratamento da cetoacidose diabética (CAD) o pulo do gato é entender que hiperglicemia e cetonemia são duas frentes distintas: a insulina age nas duas — abaixa a glicemia e, principalmente, interrompe a lipólise e a produção de corpos cetônicos, permitindo a resolução da acidose. Por isso a infusão contínua de insulina EV deve ser mantida até que a acidose tenha sido corrigida (normalização do GAP e melhora do pH/bicarbonato), mesmo quando a glicemia cai para valores próximos de 150–200 mg/dL. Quando a glicemia atinge esse patamar, o risco é a hipoglicemia se mantivermos só soro cristaloide; a manobra correta é adicionar glicose (SG 5% ou 10%) à reposição, mantendo a insulina EV para permitir que a cetonemia se resolva. A reposição de potássio deve ser guiada pelos níveis séricos e pela reposição de insulina (que desloca K+ para o interior celular) — com K entre 4–5 mEq/L mantém-se reposição vigilante, sem suspender. Trocar imediatamente para insulina subcutânea ou NPH ou reduzir arbitrariamente a dose de insulina EV antes da resolução da acidose põe o paciente em risco de recorrência da cetoacidose.

Alternativa A: INCORRETA. Desligar a insulina R EV e iniciar insulina NPH está errado porque a insulina NPH SC tem início de ação lento e perfil imprevisível durante CAD. A acidose ainda não está resolvida (pH 7,28 e BIC 14 mEq/l); é exatamente o momento em que é obrigatório manter insulina EV contínua até correção do GAP e do bicarbonato. Passar para NPH antes de resolvida a CAD pode interromper a supressão da cetogênese e provocar recaída.

Alternativa B: INCORRETA. Desligar a insulina R EV e trocá-la por insulina R SC de 6/6h também é inadequado. A insulinização subcutânea em esquemas intermitentes não garante aporte constante necessário para controlar a lipólise e a produção de corpos cetônicos enquanto houver acidose. Só se indica passagem para SC quando a CAD estiver resolvida e o paciente em condição clínica estável, com ingestão oral prevista.

Alternativa C: INCORRETA. Diminuir pela metade a dose da insulina R EV não é a conduta adequada. A intenção de reduzir seria evitar hipoglicemia, mas a manobra correta é manter a infusão de insulina necessária para fechar o gap aniónico e, ao mesmo tempo, acrescentar glicose à solução IV. Reduzir arbitrariamente a insulina pode atrasar a resolução da acidose e prolongar a CAD.

Alternativa D: CORRETA. Associar infusão de soro glicosado é a conduta certa. Com glicemia em 150 mg/dl e presença ainda de acidose (pH 7,28; HCO3 14), deve-se iniciar solução com glicose (por exemplo SG 5% com NaCl 0,45% ou SG 5% com NaCl 0,9% conforme estado volêmico e sódio corrigido) e manter a insulina EV até normalização do pH e fechamento do GAP. Assim evita-se hipoglicemia e permite-se que a insulina continue a resolver a cetose. A conduta inclui também manter vigilância do potássio e ajustar fluidoterapia conforme eletrolitos.

Resposta: Alternativa D