Dica do autor: O pulo do gato na meningite aguda é saber interpretar o liquor e o Gram de relance. Meningite bacteriana clássica mostra liquor turvo, pleocitose intensa com predomínio de polimorfonucleares, proteína muito aumentada e glicorraquia baixa — reflexo do consumo bacteriano e do aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica. A coloração de Gram do líquor costuma ser diagnóstica: cocos Gram-positivos em cadeia apontam para estreptococos (no adulto, o principal agente é o Streptococcus pneumoniae), enquanto meningococos são diplococos Gram-negativos e Haemophilus aparece como bacilo coccobacilar Gram-negativo. No manejo inicial da meningite comunitária aguda em um adulto jovem sem fatores de risco para Listeria, a ceftriaxona (ou cefotaxima) é a base do tratamento empírico por cobrir pneumococo, meningococo e H. influenzae; em locais com alta resistência pneumocócica ou suspeita de pneumococo resistente, associa-se vancomicina até confirmação. Não esqueça do esteroide adjuvante (dexametasona) em suspeita de meningite pneumocócica, administrado antes ou junto com a primeira dose do antibiótico, pois reduz mortalidade e complicações neurológicas quando bem indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Neisseria meningitidis é um diplococo Gram-negativo, portanto não bate com a descrição do Gram (cocos Gram-positivos em cadeia). Além disso, embora a penicilina cristalina tenha sido historicamente usada, o tratamento empírico inicial preferível é ceftriaxona/cefotaxima (ou ceftriaxona + vancomicina dependendo da resistência). Penicilina só é opção após isolamento e prova de sensibilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Haemophilus influenzae é bacilo coccobacilar Gram-negativo; o padrão morfológico do Gram do caso não é compatível. A parte do esquema (ceftriaxona) até seria adequada para H. influenzae, mas a identificação morfológica do agente é discrepante, então a alternativa está errada.

Alternativa C: INCORRETA. Herpes simples causa meningoencefalite viral com quadro mais encefálico (confusão, alterações comportamentais, crises focais) e liquor com predomínio linfocitário, proteína moderadamente aumentada e glicose geralmente normal. O Gram positivo em cadeia e a pleocitose polimorfonuclear do caso apontam para etiologia purulenta bacteriana, não viral; aciclovir é correto para HSV, mas não aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Meningite tuberculosa tem curso subagudo a crônico, líquido com predomínio linfocitário, proteína elevada e glicose baixa, mas o aparecimento é mais insidioso e o bacilo raramente aparece em Gram (é micobacteria, detectada por BAAR). O esquema RIPE é específico para tuberculose, mas a apresentação aguda, o líquido purulento com PMN predominantes e o Gram mostrando cocos Gram-positivos em cadeia tornam TB muito improvável neste contexto.

Alternativa E: CORRETA. A combinação de liquor turvo, pleocitose com predomínio de polimorfonucleares, proteína marcadamente elevada, glicose baixa e Gram com cocos Gram-positivos em cadeia é típica de meningite bacteriana por Streptococcus pneumoniae, especialmente em cenário de base otossinusal. O tratamento empírico adequado para esse adulto é ceftriaxona intravenosa (com dose usual de 2 g a cada 12 h em adultos); considerar associação com vancomicina se há suspeita de pneumococo resistente até confirmação de sensibilidade. Lembre-se do uso precoce de dexametasona quando houver forte suspeita de meningite pneumocócica.

Resposta: Alternativa E