Dica do autor: Aqui estamos diante de um quadro de hipertireotropinemia (TSH elevado) com T4 livre normal — isto é, hipotireoidismo subclínico. O pulo do gato para decidir trata ou não não é decorar um número isolado, e sim juntar o valor do TSH, a presença de autoimunidade tireoidiana (anticorpos anti-TPO positivos) e os fatores clínicos da paciente. Quando o TSH é ≥10 mU/L o tratamento com levotiroxina é claramente indicado. Para TSH entre o limite superior da normalidade e 10 mU/L, a indicação fica condicionada à presença de sintomas, de anticorpos positivos, de doença cardiovascular ou fatores de risco (dislipidemia importante, por exemplo), gravidez ou intenção gestacional, bócio progressivo, ou risco de progressão para hipotireoidismo franco. No caso apresentado, a paciente tem TSH persistentemente em torno de 9 mU/L, anti-TPO elevado e dislipidemia marcada (LDL muito alto), o que aumenta o benefício potencial da correção do eixo tireoidiano para melhorar o perfil lipídico e reduzir risco cardiovascular. O esquema prático: iniciar levotiroxina oral, dose inicial individualizada (em adultos sem doença coronariana pode-se usar dose plena calculada por peso — cerca de 1,6 µg/kg/dia — ou iniciar 50 µg/dia; em idosos ou com doença cardíaca, começar com 25–50 µg/dia), medir TSH 6–8 semanas após início ou ajuste até atingir meta e, em seguida, acompanhar periodicamente; ajuste de dose considerando sintomas, TSH e interação com terapias que alteram proteínas ligadoras. Fique ligado: não adianta repetir TSH daqui a um ano nem pedir T4 total ou tireoglobulina — o T4 livre já foi medido e os anticorpos mostram atividade autoimune suficiente para embasar o tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. Dosar T4 total e tireoglobulina não acrescenta informação útil no contexto atual. O T4 total é influenciado pelas proteínas transportadoras (e pode se alterar com terapia estrogênica), por isso o valor clínico é o T4 livre. A tireoglobulina é marcador utilizado sobretudo no seguimento de câncer diferenciado de tireoide, não para diagnóstico ou condução de hipotireoidismo subclínico.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar reposição com levotiroxina é a conduta adequada aqui. Apesar do TSH ainda não ter ultrapassado 10 mU/L, a persistência da elevação em exames distintos, a positividade dos anti-TPO e a presença de dislipidemia importante são justificativas para tratar. A terapia tende a melhorar o perfil lipídico e a prevenir progressão para hipotireoidismo franco; e o seguimento com TSH após 6–8 semanas permite ajustar a dose até atingir níveis desejáveis.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender a reposição hormonal não é indicada como forma de corrigir TSH elevado. Terapia hormonal com progestágenos não costuma causar hipotireoidismo. Mesmo quando há estrogênio na terapia de reposição, o efeito é sobre proteínas ligadoras e total T4, não sobre o T4 livre; portanto, interromper a TRH não é a solução para o quadro apresentado e poderia ser prejudicial sem benefício para a função tireoidiana.

Alternativa D: INCORRETA. Repetir a dosagem do TSH apenas em um ano é atitude passiva e inadequada aqui. O TSH já foi confirmado elevado em duas dosagens (9,0 e 9,2 mU/L) e existe autoimunidade + dislipidemia significativa — o acompanhamento deve ser ativo: iniciar tratamento e monitorar TSH em 6–8 semanas para orientar ajustes, não adiar a conduta por um ano.

Resposta: Alternativa B