Dica do autor: Você deve estar bem seguro da conduta nas principais complicações da cirrose hepática. O paciente da questão apresenta encefalopatia hepática (EH), por conta do rebaixamento do nível de consciência, desorientação e presença de flapping. Além disso, precisamos avaliar o líquido ascítico e aqui o ponto mais importante é o valor do polimorfonucleares (PMN - que são os neutrófilos) e não o valor dos leucócitos totais.

Fique muito atento: o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea é dado pelo valor dos PMN (neutrófilos) ≥ 250/mm3. Na análise do líquido ascítico da questão, o número de neutrófilos é 470, portanto trata-se de PBE, mesmo que a bacterioscopia esteja negativa e não precisamos aguardar o resultado da cultura para tomar a conduta. 

O tratamento da EH é baseado no controle do fator precipitante, distúrbios hidroeletrolíticos (principalmente acidose metabólica e hipocalemia), correção da constipação e otimização dietética. No caso, a provável causa da EH é a PBE, que deve ser tratada com antibióticos, sendo as cefalosporinas de terceira geração (como o Ceftriaxone) as mais indicadas para o tratamento empírico.

Devido à alta probabilidade de síndrome hepatorrenal associada, orienta-se adicionar albumina intravenosa profilática durante o internamento desses pacientes, além da suspensão dos diuréticos e das drogas nefrotóxicas. A dose preconizada de albumina é de 1,5 g/kg no 1º dia e 1,0 g/kg no 3º dia. Para pacientes hepatopatas com ascite, recomenda-se o uso de diureticoterapia (espironolactona com ou sem furosemida).

Alternativa A: INCORRETA. O mais indicado seria iniciar cefalosporina de 3ª geração. Faltou a indicação de albumina para profilaxia de síndrome hepatorrenal. 

Alternativa B: CORRETA. A sonda nasogástrica e a lactulona vão ajudar no tratamento da constipação e na otimização dietética. A antibioticoterapia e a albumina estão indicadas por conta da PBE e a espironolactona para reduzir a ascite. 

Alternativa C: INCORRETA. O flumazenil é um antídoto para benzodiazepínicos, não está indicado na encefalopatia hepática. 

Alternativa D: INCORRETA. Como já dito, flumazenil e metronidazol não estão indicados. Além disso, diuréticos de alça nesse momento podem precipitar a síndrome hepatorrenal, devendo ser postergados até o tratamento adequado da PBE.

Resposta: Alternativa B.