Dica do autor: Ao avaliarmos uma criança com obesidade grave, definida por um IMC acima do percentil 97 para a idade e sexo, e sinais clínicos de resistência insulínica como a acantose nigricans, o foco inicial deve ser a investigação de repercussões metabólicas e a implementação de mudanças estruturadas no estilo de vida. A acantose nigricans é um marcador cutâneo clássico que reflete a hiperinsulinemia compensatória; o excesso de insulina circulante liga-se aos receptores do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1) nos queratinócitos e fibroblastos, promovendo sua proliferação. O manejo de primeira linha exige a estratificação do risco glicêmico e a intervenção comportamental imediata.

Alternativa A: INCORRETA. A cirurgia bariátrica em pacientes pediátricos é uma medida de exceção. As diretrizes recomendam sua consideração apenas para adolescentes que já atingiram a maturidade esquelética, possuem obesidade grave com comorbidades e que não responderam a pelo menos seis meses de tratamento clínico multidisciplinar intensivo.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a metformina seja um sensibilizador de receptores de insulina que pode ser utilizado na pediatria, ela não deve ser a conduta inicial imediata. É imperativo, primeiro, diagnosticar a magnitude do distúrbio metabólico e priorizar a modificação da dieta e da atividade física.

Alternativa C: INCORRETA. A insulina NPH é indicada para o tratamento do Diabetes Mellitus onde há deficiência de insulina (como no Tipo 1 ou estágios avançados do Tipo 2). O quadro descrito sugere uma síndrome metabólica em evolução, onde o problema central é a resistência à ação da insulina, e não a sua falta.

Alternativa D: CORRETA. A solicitação de exames para avaliar a homeostase glicêmica, como a glicemia de jejum ou o teste oral de tolerância à glicose (curva glicêmica), é essencial para diagnosticar pré-diabetes ou diabetes tipo 2. Paralelamente, o início de um plano alimentar é o pilar terapêutico fundamental para o controle da obesidade infantil e reversão da resistência insulínica.

Resposta: Alternativa D