Dica do autor: Estamos diante de um menino de 6 anos que apresenta, agudamente, um quadro de cólica intestinal intensa com vômitos e evacuação mucossanguinolenta. Embora uma série de diagnósticos diferenciais possam ser aventados, o encontro de imagem em “alvo” na ultrassonografia deve levar você a pensar na intussuscepção intestinal, que é a principal causa de obstrução intestinal em lactentes. Nesses casos ocorre a invaginação do intestino proximal para dentro da luz do intestino distal, levando à compressão e angulação de vasos do mesentério dos segmentos intestinais envolvidos, causando isquemia e posterior necrose intestinal. A válvula ileocecal é o local mais comum dessa complicação. O quadro clínico mais típico é o da tríade: dor abdominal em cólica, fezes em “geleia de framboesa” e massa abdominal palpável de aspecto tubular no quadrante superior direito do abdome. O diagnóstico pode ser feito pela ultrassonografia de abdome pelo encontro do sinal dos anéis concêntricos múltiplos (imagem em “alvo”) e pelo sinal da crescente em tomadas axiais, e pelos sinais do sanduíche e sinal do garfo em planos longitudinais. Embora a invaginação intestinal seja descrita como um evento adverso pós-aplicação da vacina do rotavírus, ela também pode ocorrer em outras situações, como no curso de uma gastroenterite aguda, em pacientes com alterações anatômicas como Divertículo de Meckel ou até na ausência de causa identificável, de forma idiopática. Nesses casos, ela é mais comum no sexo masculino (2:1), nos primeiros 2 anos de vida, com pico de incidência entre os 5 e 9 meses de vida. O tratamento consiste inicialmente na estabilização hemodinâmica e hidroeletrolítica do lactente, que pode evoluir com acidose metabólica, hiponatremia e hipocalemia. A redução da invaginação é feita predominantemente de forma não cirúrgica por meio do enema terapêutico, feito com bário, ar ou solução salina, e guiado por ultrassom ou fluoroscopia. A cirurgia está reservada para os casos em que há falha da redução por enema, quando ela está contraindicada (peritonite, choque ou perfuração) ou quando existe uma causa anatômica para a invaginação. Em muitos casos, a invaginação intestinal pode apresentar resolução espontânea. Como o enunciado pede a conduta IMEDIATA não devemos pensar na redução da invaginação com enema terapêutico mas sim na correção hidroeletrolítica e metabólica do paciente.

Alternativa A: CORRETA. A correção hidroeletrolítica e metabólica é uma medida inicial crítica e deve preceder qualquer procedimento. A estabilização do paciente é fundamental antes de proceder com a redução da intussuscepção ou qualquer outra intervenção.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a tomografia computadorizada possa ser útil no diagnóstico de intussuscepção em certos casos, não é a modalidade de escolha em crianças devido à radiação e porque o ultrassom já forneceu as informações diagnósticas necessárias neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. O enema opaco com contraste não iônico isoosmolar é usado tanto para fins diagnósticos quanto terapêuticos na intussuscepção. No entanto, essa não é a primeira linha de ação antes de estabilizar o paciente e certificar-se de que não há contraindicações para o procedimento, como suspeita de perfuração ou peritonite.

Alternativa D: INCORRETA. A redução hidrostática sob orientação radiológica é uma opção de tratamento não cirúrgico para intussuscepção. No entanto, deve ser realizada após a estabilização do paciente e sob circunstâncias controladas, geralmente após a avaliação e sob a supervisão de um radiologista pediátrico.

Resposta: Alternativa A.