Dica do autor: O ponto-chave nas obstruções intestinais neonatais é localizar o nível da obstrução a partir da clínica: vômito amarelo‑esverdeado (bilioso) desde as primeiras horas de vida indica obstrução distal à ampola de Vater — ou seja, o conteúdo duodenal já continha bílis. A apresentação logo ao nascimento com grande vômito, distensão abdominal localizada no epigástrio/hipocôndrio esquerdo e ondas peristálticas visíveis sugere uma obstrução alta do intestino delgado (próxima ao estômago: duodeno proximal/jejuno proximal). A ausência de eliminação de mecônio desde o nascimento aponta para obstrução completa em nível intestinal. Portanto, o pulo do gato é juntar: vômito bilioso precoce + distensão alta localizada + peristaltismo pronunciado + ausência de mecônio → obstrução do jejuno alto (ou duodeno proximal/jejuno proximal), sendo a jejuíte aguda congênita/atresia jejunal uma causa frequente nesse cenário.

Alternativa A: CORRETA. Obstrução do jejuno alto é a hipótese que melhor explica todos os achados: vômito bilioso desde as primeiras horas (sinal de obstrução distal à ampola de Vater), distensão abdominal localizada no epigástrio/hipocôndrio esquerdo (sugere alargamento do estômago e alça jejunal proximal), movimentos peristálticos visíveis de cima para baixo e da esquerda para a direita (ondas de tentativa de vencer obstrução alta) e ausência de eliminação de mecônio (obstrução completa). Na prática, jejuno/duodeno proximal ocluído por atresia congênita ou válvula de meconio vai se manifestar assim — portanto essa é a resposta correta.

Alternativa B: INCORRETA. A estenose hipertrófica do piloro causa vômito não bilioso, em jatos projetivos, e costuma aparecer entre 2–8 semanas de vida, não nas primeiras horas/dias. Além disso, na estenose pilórica há perda de mecônio não afetada e pouca distensão abdominal alta; o peristaltismo visível é mais tênue e o bebê costuma evoluir com desidratação e emagrecimento gradativo. Portanto o quadro neonatal imediato com vômito bilioso afasta totalmente piloro hipertrofiado.

Alternativa C: INCORRETA. Doença de Hirschsprung frequentemente se manifesta com atraso na eliminação do mecônio e distensão abdominal progressiva, porém o sintoma predominante é prisão de ventre e distensão fecal, não vômito bilioso imediato desde as primeiras horas de vida. O quadro costuma evoluir nos primeiros dias com intolerância enteral e distensão crescente; o peristaltismo visível típico de obstrução alta é menos característico. Além disso, Hirschsprung é obstrução colônica funcional, o que não explica a apresentação precoce com vômitos biliosos intensos.

Alternativa D: INCORRETA. Obstrução no duodeno após a papila de Vater também poderia causar vômitos biliosos, mas costuma produzir distensão mais central (epigástrio) e o achado radiológico clássico é o sinal do “double bubble” (estômago e bulbo duodenal dilatados). A descrição de distensão mais à esquerda e de ondas peristálticas contundentes apontam mais para envolvimento da alça jejunal proximal do que para uma obstrução estritamente duodenal distal. Além disso, a ausência de eliminação de mecônio desde o nascimento é mais compatível com atresia jejunal completa do que com algumas obstruções duodenais parciais.

Resposta: Alternativa A