Dica do autor: Em neonatologia/cardiopediatria, o eletrocardiograma é uma ferramenta rápida para inferir as forças ventriculares e o eixo elétrico, e com isso levantar hipóteses anatômicas. O pulo do gato aqui é saber que lesões que diminuem ou eliminam o ventrículo direito (como atresia tricúspide) vão mostrar predomínio de forças do ventrículo esquerdo e eixo elétrico desviado para a esquerda, além de ausência de sinais de sobrecarga direita (ondas R pequenas/em V1). Já doenças com obstrução à saída direita (estenose pulmonar grave) ou com sobrecarga do VD (transposição, persistência do canal com hipertensão pulmonar precoce) cursam com eixo para a direita e sinais de hipertrofia direita. Clinicamente, neonatos com atresia tricúspide nascem cianóticos precocemente e frequentemente não têm sopro apreciável, porque a circulação depende de comunicações intracardíacas amplas e não há jato tricúspide turbulento. Portanto, bater o olho no ECG e ver eixo esquerdo acentuado + ausência de forças direitas é o caminho para o diagnóstico.

Alternativa A: CORRETA. A atresia tricúspide provoca ausência de comunicação valvar entre átrio direito e ventrículo direito com consequente hipoplasia do VD. No ECG neonatal isso se traduz classicamente por ejeção elétrica desviado para a esquerda e predomínio das forças ventriculares esquerdas (QRS com padrão de hipertrofia esquerda, R pequena ou ausente em V1). Clinicamente casa com cianose precoce e, muitas vezes, ausência de sopro significativo — tudo coerente com o caso apresentado. Por isso essa é a alternativa certa.

Alternativa B: INCORRETA. O defeito do septo atrioventricular (completo) costuma ocorrer em neonatos com síndrome de Down e gera sinais de sobrecarga de volume ventriculares — à medida que o lactente evolui, aparecem sopros de regurgitação e sinais de insuficiência cardíaca. No ECG é comum também haver desvio eletrocardiográfico para a esquerda em muitos casos, o que pode confundir, mas o quadro clínico inicial costuma não apresentar cianose tão precoce e, sobretudo, haver sopro/padrões que acompanham grande comunicação interventricular/atrioventricular. Além disso, o padrão clássico mostrado no enunciado (cianose imediata sem sopro e ECG com ausência de forças direitas) é muito mais compatível com atresia tricúspide do que com um AVSD isolado.

Alternativa C: INCORRETA. Estenose pulmonar grave causa obstrução à saída do VD e, por consequência, hipertrofia do ventrículo direito e predomínio de forças direitas no ECG (eixo para a direita, R alta em V1–V2). Clinicamente pode haver cianose se houver comunicação direita-esquerda (dependente de forame oval ou ducto), mas usualmente há sopro sistólico e sinais de aumento de trabalho do VD. No caso descrito o ECG aponta para forças esquerdas e não direitas, portanto estenose pulmonar grave não se encaixa.

Alternativa D: INCORRETA. A transposição das grandes artérias (TGA) costuma apresentar neonatos muito cianóticos logo ao nascimento e, frequentemente, sem sopro — isso poderia confundir. Porém, no ECG de TGA o padrão mostra predominância de forças direitas e eixo elétrico direito devido à posição e sobrecarga do ventrículo direito que se torna a câmara sistêmica. Como o eletrocardiograma do caso demonstra predomínio de forças esquerdas e ausência de forças direitas, a TGA é menos provável do que atresia tricúspide.

Resposta: Alternativa A