Dica do autor: O sinal-clínico que você tem que identificar na hora é a leucocoria — aquela “reflexo pupilar branco” que substitui o vermelho fisiológico. Em crianças pequenas, leucocoria é sempre um sinal de alarme: as causas mais importantes incluem tumor intraocular (especialmente retinoblastoma), catarata congênita, descolamento de retina, doença de Coats, persistência do vaso embrionário e inflamações/infeções intraoculares. No contexto de criança de 2 anos com estrabismo unilateral e impossibilidade de visualizar o fundo de olho, a hipótese mais provável é retinoblastoma. O pulo do gato é lembrar que o estrabismo pode ser a primeira manifestação — a criança deixa de usar aquele olho porque a visão está comprometida pelo tumor, e o reflexo pupilar branco surge quando a massa ocupa/obliterar o polo ocular ou quando há calcificações que impedem o reflexo vermelho. Na prática, diante desse quadro é encaminhar com urgência para avaliação oftalmológica especializada, realizar ultrassom ocular (bom para detectar massa intraocular e calcificações) e RM de órbitas/encéfalo para estadiamento e avaliação do nervo óptico; o tratamento varia de enucleação a estratégias de preservação de globo (quimioterapia sistêmica, quimioterapia intra-arterial, termoterapia, crioterapia, laser), além de avaliação genética para mutação no gene RB1 — importante para risco bilateridade e aconselhamento familiar.

Alternativa A: INCORRETA. Retinite pigmentar (retinitis pigmentosa) é uma doença degenerativa da retina que costuma apresentar sintomas como perda progressiva da visão noturna e restrição do campo visual ao longo do tempo; os achados fundoscópicos clássicos (pigmentação em bonecos de favo de mel, atrofia da epitelial pigmentar) não aparecem tipicamente em lactentes de 2 anos com leucocoria. Além disso, retinite pigmentosa não costuma impedir a visualização do fundo de olho a ponto de causar um reflexo pupilar branco tão chamativo e nem explicar um estrabismo tão agudo como o descrito.

Alternativa B: CORRETA. Retinoblastoma é a principal causa de leucocoria em crianças pequenas e encaixa perfeitamente no quadro: idade típica (menores de 5 anos), estrabismo unilateral por perda visual do olho acometido, reflexo pupilar branco e impossibilidade de visualizar o fundo devido à massa intraocular. A presença de calcificações intralesionais, frequentemente detectadas por ultrassom, e o risco de extensão local e metastática tornam o diagnóstico e o manejo urgentes. A alternativa é a escolha certa.

Alternativa C: INCORRETA. Rabdomiossarcoma orbitário costuma causar proptose rapidamente progressiva, edema palpebral e restrição motora ocular — é uma massa extrínseca à esclera que empurra o globo e não gera tipicamente leucocoria. Além disso, o exame de fundo em rabdomiossarcoma geralmente é possível; a apresentação com reflexo pupilar branco e ausência de visualização do fundo é muito mais compatível com patologias intraoculares, não orbitárias.

Alternativa D: INCORRETA. Miopia é um erro refrativo: pode causar baixa acuidade visual, mas não leva à leucocoria nem impede a visualização do fundo do olho na maioria dos casos. Em uma criança de 2 anos, miopia isolada não explicaria o reflexo pupilar branco nem o quadro de suspeita tumoral sugerido.

Alternativa E: INCORRETA. Ambliopia é consequência funcional de assimetrias visuais (estrabismo, anisometropia, privação) e não é causa de reflexo pupilar branco; além disso, ambliopia não impede a visualização do fundo de olho nem causa massa intraocular. No caso apresentado, o estrabismo pode ser secundário à lesão (ou seja, ambliopia poderia se desenvolver depois), mas não é a explicação primária para a leucocoria.

Resposta: Alternativa B