Dica do autor: O estado de mal epiléptico (EME) é definido como uma crise convulsiva que dura mais de 5 minutos ou duas ou mais crises sem recuperação da consciência entre elas. A abordagem deve ser imediata, escalonada e progressiva, com prioridade na interrupção da crise e estabilização do paciente.

No cenário descrito:

• Criança com epilepsia de difícil controle;

• Crise tônico-clônica generalizada há 15 minutos;

• Já recebeu diazepam retal em casa sem resposta;

• Sem acesso venoso após múltiplas tentativas;

• A equipe se prepara para acesso intraósseo.

Qual é a melhor conduta nesse contexto?

A administração de benzodiazepínico por via não intravenosa, preferencialmente midazolam intramuscular, é a estratégia mais indicada e respaldada pelas diretrizes, quando não há acesso venoso.

O estudo RAMPART (2012), um dos mais importantes sobre o tema, demonstrou que o midazolam intramuscular é tão eficaz quanto o lorazepam intravenoso, com a vantagem de ser mais rápido e prático em ambientes de emergência, especialmente quando o acesso IV é difícil.

Além disso:

• A via intraóssea pode ser utilizada para medicações de segunda linha, mas não é a primeira escolha em um cenário onde o benzodiazepínico ainda pode ser administrado por outra via eficaz.

• Repetir diazepam retal após falha inicial não é recomendado, pois o tempo de resposta e absorção é mais lento e já houve falha terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. O fenobarbital pode ser utilizado como medicação de segunda linha, mas a via intraóssea não é a primeira escolha nesse momento, e o midazolam IM é mais rápido, seguro e eficaz como terapia de primeira linha sem acesso venoso.

Alternativa B: INCORRETA. A fenitoína é uma medicação de segunda linha, utilizada após falha dos benzodiazepínicos, e geralmente por via intravenosa. Não é indicada como primeira opção sem antes tentar um benzodiazepínico alternativo.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir o diazepam retal após falha inicial não é recomendado, principalmente por já ter se passado mais de 15 minutos. A chance de sucesso é reduzida, e o tempo de ação não é ideal em um quadro de EME.

Alternativa D: CORRETA. O midazolam intramuscular é eficaz, seguro, de rápida absorção, e recomendado quando não há acesso venoso disponível. Essa é a conduta preconizada em protocolos internacionais e nacionais. Portanto, é a alternativa correta.

Resposta: Alternativa D