Dica do autor: Estamos diante de um escolar de 6 anos com diagnóstico de asma desde os 2 anos e que está sem tratamento de manutenção e sem relato de exacerbações há cerca de 1 ano. Sobre a frequência de sintomas, o enunciado na verdade é um pouco confuso. Porque ao mesmo que ele nega a ocorrência de despertar noturno e limitação à atividade física, refere que a criança tem sintomas como tosse e chiado a cada 3 meses. Seriam esses sintomas diurnos? Esses sintomas configuram exacerbações com necessidade de tratamento de resgate? Parece que não, já que o enunciado nega exacerbações no último ano. Apesar de todos esses questionamentos hoje com certeza estamos diante de uma exacerbação com início há 6 horas de tosse seca, desconforto respiratório e sibilos ins e expiratórios difusos. Além do tratamento da crise atual é essencial iniciarmos um tratamento de manutenção para essa criança. Decidir em qual etapa deve-se iniciar o tratamento de um paciente que não fazia uso prévio de medicação de manutenção é uma das situações que gera mais dúvidas na vida e na prova. Para auxiliar nessa escolha, o GINA (Global Initiative for Asthma) liberou as seguintes orientações para a escolha do tratamento inicial dos asmáticos:
- Etapa 1: apenas em pacientes que possuem sintomas < 2 vezes por mês de curta duração, sem despertar noturno, com função pulmonar normal e que não apresentam fatores de risco para exacerbações.
- Etapa 2: pacientes com sintomas ou necessidade de broncodilatador de curta duração ≥ 2 vezes por mês, mas não diário.
- Etapa 3 ou 4: pacientes com sintomas quase diários ou que apresentam despertar noturno ≥ 1 vez por semana, especialmente na presença de fatores de risco ou se redução da função pulmonar.

Sendo assim, como esse paciente apresenta sintomas apenas ocasionais (a cada 3 meses), sem despertar noturno ou limitação às atividades físicas, e como também não foram descritos outros fatores de risco para exacerbações, podemos considerar o início do tratamento em etapa 1 do GINA que consiste em broncodilatador + corticoide inalatório apenas se necessário. Vale dizer que, de acordo com o GINA, o broncodilatador de preferência em crianças maiores de 6 anos é o formoterol, que apesar de ser um broncodilatador de longa duração apresenta rápido início de ação, podendo ser utilizado para tratamento das exacerbações asmáticas.

Alternativa A: INCORRETA. Não há indicação e corticoide sistêmico neste momento como forme de tratamento de manutenção da asma. O corticoide sistêmico até poderia ser utilizado no manejo da crise, mas por poucos dias, no máximo 5 dias. Já seu uso prolongado está indicado apenas na asma grava de difícil controle, etapa 5 do tratamento do GINA.

Alternativa B: CORRETA. Não existe nenhuma alternativa que contemple o formoterol com corticoide inalatório em baixa dose sob demanda, de forma que a alternativa B passa a ser a mais adequada, já que traz o salbutamol, um broncodilatador de curta duração, que também pode ser utilizado para o manejo da crise asmática.

Alternativa C: INCORRETA. Desde 2019 a GINA recomenda que crianças acima de 6 anos, adolescentes e adultos NÃO recebam mais tratamento apenas com broncodilatador de curta duração, inclusive na etapa 1, devido ao maior risco de procura ao pronto-socorro por crise asmática e de morte relacionada a asma com o uso isolado de broncodilatador de curta duração, risco presente mesmo naqueles pacientes que apresentam bom controle clínico. Os pacientes devem receber corticoide inalatório, sendo que na presença de sintomas muito esporádicos esse uso pode ser feito apenas se necessário, durante as crises, associado de preferência ao formoterol (broncodilatador de longa duração). O objetivo da adição do corticoide inalatório para todos os pacientes é reduzir o risco de exacerbações graves.

Alternativa D: INCORRETA. A forma de administração preferencial do broncodilatador de curta duração durante as crises de asma deve ser o dispositivo dosimetrado com espaçador, já que garante uma melhor deposição da medicação nas pequenas vias aéreas, com redução dos efeitos adversos sistêmicos e maior eficácia de broncodilatação. Sendo assim, não está recomendada a nebulização com salbutamol mas sim o uso do salbutamol spray.

Resposta: Alternativa B.