Dica do autor: Quando bater o olho num caso com anemia, trombocitopenia e leucocitose com predomínio de blastos no sangue periférico, o diagnóstico mais provável é uma leucemia aguda: a medula está tomada por células imaturas que invadem a circulação. O pulo do gato para diferenciar subtipos clínicos de leucemia linfoblástica é a presença de massa mediastinal (ou imagem de alargamento do hilo/mediastino no RX de tórax) e o quadro de hiperleucocitose com sintomas respiratórios ou compressivos: isso sugere comprometimento tímico e, portanto, linhagem T. Na prática, além do hemograma e do exame físico, usamos imagem para avaliar massa torácica e imunofenotipagem por citometria de fluxo para confirmar o subtipo (marcadores T versus B). Sintomas sistêmicos (febre, prostração), sangramentos por plaquetopenia e hepatoesplenomegalia são compatíveis com infiltração medular e extramedular, comuns em leucemias agudas.

Alternativa A: CORRETA. Leucemia linfocítica aguda de células T. Explica-se tudo: presença de 90% de blastos no hemograma aponta para leucemia aguda; plaquetas baixas e anemia grave resultam da falência medular; a imagem de tórax que mostra alargamento mediastinal indica massa tímica, típico de T-ALL. A idade (criança/adolescente), hiperleucocitose e sinais de compressão torácica ou massa mediastinal são achados clássicos do subtipo T. A confirmação, na prática, vem pela citometria de fluxo (marcadores T como CD3 citoplasmático ou de superfície, CD2, CD7, etc.).

Alternativa B: INCORRETA. Linfoma de Hodgkin tipicamente se apresenta com linfadenopatia cervical ou mediastinal em adolescentes e adultos jovens, por vezes com febre noturna e sudorese. Entretanto, não causa 90% de blastos no sangue periférico nem falência medular com anemia e trombocitopenia tão pronunciadas; o exame histológico nodal com células de Reed‑Sternberg é diagnótico. Ou seja, o hemograma mostrado e a imagem com grande número de blastos são incompatíveis com Hodgkin como diagnóstico primário.

Alternativa C: INCORRETA. Linfoma não Hodgkin tipo Burkitt apresenta massa abdominal (ou maxilar, dependendo da variante), crescimento extremamente rápido e pode cursar com obstrução intestinal ou compressão local; usualmente há leucocitose discreta e não uma circulação maciça de blastos como na descrição. Além disso, Burkitt é tumor de alta proliferação e frequentemente tem LDH muito alto e sinais de tumor volumoso, não o quadro clássico de medula substituída com 90% de blastos no sangue periférico.

Alternativa D: INCORRETA. Leucemia linfocítica aguda de células B é o subtipo mais comum de ALL em crianças e também pode apresentar anemia, trombocitopenia e hepatosplenomegalia. Porém, o achado que diferencia aqui é a presença de massa mediastinal evidente (imagem torácica), mais característico de ALL T. Além disso, embora B‑ALL possa cursar com leucocitose, ter 90% de blastos associados a alargamento mediastinal é muito mais sugestivo de T‑linhagem.

Alternativa E: INCORRETA. Neuroblastoma ocorre em lactentes e crianças pequenas (geralmente <5 anos) e se manifesta com massa abdominal ou retroperitoneal, sinais de compressão, irritabilidade, e achados laboratoriais como catecolaminas urinárias elevadas; não costuma provocar um sangue periférico com 90% de blastos nem trombocitopenia por falência medular primária como visto aqui. Portanto, o padrão laboratorial e a idade tornam esse diagnóstico improvável.

Resposta: Alternativa A