Dica do autor: Quando a gente vê uma lesão cutânea crônica, única, com bordas elevadas e fundo ulcerado, em criança ou adulto, o pensamento tem que incluir a leishmaniose tegumentar americana. O pulo do gato é que, na leishmaniose, o infiltrado é geralmente mononuclear (linfócitos, plasmócitos) e os parasitas (amastigotas) podem ser escassos no exame histopatológico, fazendo com que colorações diretas deem negativas. A reação de Montenegro (teste intradérmico com leishmanina) explora a resposta de hipersensibilidade retardada ao antígeno do parasita, funcionando como um teste de triagem — costuma ser positiva na doença clássica após algumas semanas de evolução e é um achado de grande valor epidemiológico e diagnóstico quando integrado ao quadro clínico e à anatomia patológica. Lembre-se: Montenegro não distingue espécie nem infecção ativa de exposição prévia, mas é simples, barato e dá um norte quando a parasitoscopia e as colorações foram negativas.

Alternativa A: INCORRETA. A paracoccidioidina é o antígeno usado para teste cutâneo na paracoccidioidomicose. Essa micose sistêmica costuma apresentar lesões mucocutâneas características (lesões ulceradas em cavidade oral, com aspecto multilobulado) e, ao microscópio, habitualmente encontramos fungos característicos (leveduras com aspecto de "roda de leme"). No caso descrito, com uma lesão cutânea única e colorações fungianas negativas, paracoccidioidomicose é pouco provável — portanto o teste com paracoccidioidina não é o próximo exame mais adequado.

Alternativa B: CORRETA. A reação de Montenegro é o exame indicado como etapa complementar para investigar suspeita de leishmaniose tegumentar quando a histopatologia mostra infiltrado linfoplasmocitário e as pesquisas diretas (colorações para fungos, BAAR, parasitologia) vêm negativas. É um teste de hipersensibilidade tardia que, após algumas semanas de infecção, costuma ser positivo e reforça o diagnóstico clínico-anatômico. Serve como triagem rápida e orienta a necessidade de confirmações por PCR ou cultura quando possível.

Alternativa C: INCORRETA. A histoplasmina é usada para testar sensibilidade à Histoplasma capsulatum; a histoplasmose disseminada pode dar manifestações cutâneas, mas raramente será a causa de uma lesão cutânea isolada em criança com esse padrão histopatológico. Além disso, nas micoses profundas o exame histológico costuma mostrar elementos fúngicos detectáveis com colorações especiais, o que não ocorreu aqui.

Alternativa D: INCORRETA. O PPD (tuberculina) avalia exposição ao Mycobacterium tuberculosis. Embora a tuberculose cutânea exista, é menos provável nesse quadro e o PPD tem baixa especificidade em populações vacinadas com BCG ou com infecções não tuberculosas. Além disso, o exame histopatológico e a pesquisa de BAAR foram negativos, e o próximo passo mais sensato diante do contexto clínico é testar para leishmaniose com Montenegro.

Alternativa E: INCORRETA. A baciloscopia busca bacilos acidorresistentes em amostras e é indicada quando se suspeita de micobactérias cutâneas (ou hanseníase), mas o enunciado já informa pesquisa de BAAR negativa na histologia e o padrão linfoplasmocitário com lesão crônica única é mais sugestivo de leishmaniose. Além disso, baciloscopia de lesão pode ser pouco sensível — se houvesse forte suspeita de micobacteriose, cultura e PCR seriam mais apropriados.

Resposta: Alternativa B