Dica do autor: No primeiro biênio de vida, especialmente entre 6 e 24 meses, a anemia por deficiência de ferro é a mais comum: a criança cresce rápido, às vezes ingere pouco leite materno parcialmente substituído por fórmula ou alimentos pobres em ferro, e reservas hepáticas podem se esgotar. O perfil típico é anemia microcítica, hipocrômica, com VCM reduzido e aumento do RDW; a ferritina baixa confirma o diagnóstico, mas quando não há acesso imediato aos índices de ferro, o teste terapêutico com ferro oral é um procedimento diagnóstico-terapêutico aceito: inicia-se sulfato ferroso em dose terapêutica e acompanha-se a resposta clínica e laboratorial. O pulo do gato é saber que o reticulócito sobe em cerca de 7–10 dias e que, em 4 semanas, espera-se aumento significativo da hemoglobina (aprox. ≥1 g/dL). Se houver boa resposta, manter tratamento por mais 2–3 meses após normalização dos níveis para repleção de estoques. Se não houver resposta, antes de partir para exames invasivos, revise adesão, dose, possíveis perdas sanguíneas e causas de má absorção; investigar hemoglobinopatias (eletroforese) faz sentido quando a microcitose persiste mesmo com ferro adequado. Mielograma é raridade, reservado para suspeita de doenças de medula óssea.

Alternativa A: INCORRETA. Perguntar sobre dieta materna faz sentido em lactentes exclusivamente amamentados por mães estritamente veganas, pois a vitamina B12 materna pode causar deficiência no bebê. Porém, aos 18 meses isso é menos provável como causa primária de quadro de palidez microcítica. Deficiências de folato e vitamina B12 produzem, em geral, anemia macrocítica (VCM aumentado) ou anemia mista, não microcítica. Portanto, solicitar rotineiramente folato/B12 nessa situação clínica não é o caminho inicial mais adequado.

Alternativa B: INCORRETA. Bilirrubinas e LDH avaliam hemólise; nesses casos haveria reticulocitose, icterícia laboratorial e sinais de destruição hemática — não é o padrão mais esperado na anemia por deficiência de ferro. A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser útil se houver suspeita de perda gastrointestinal (por exemplo, doença inflamatória, parasitose com sangramento), mas em lactentes/toddlers sem sintomas gastrointestinais e com quadro típico de deficiência de ferro secundária à dieta, não é a primeira atitude. Ou seja, estes exames não são a conduta inicial rotineira.

Alternativa C: CORRETA. Frente a uma criança de 18 meses com quadro compatível com anemia por deficiência de ferro, iniciar teste terapêutico com sulfato ferroso em dose terapêutica é a conduta apropriada: usar dose de ferro elementar aproximada de 3 mg/kg/dia (dividida em 1–2 tomadas, conforme rotina local) e reavaliar com hemograma e controle de ferro em 4 a 6 semanas. Espera-se aumento do reticulócito em 7–10 dias e elevação da hemoglobina ~1 g/dL em 4 semanas; se houver resposta, continuar tratamento por mais 2–3 meses após normalização para repor estoques. Essa abordagem é prática, segura e evita exames desnecessários quando a suspeita clínica é alta.

Alternativa D: INCORRETA. Eletroforese de hemoglobina é indicada quando há suspeita de hemoglobinopatia (microcitose com ferritina normal ou ausência de resposta ao ferro), ou história familiar sugestiva. Fazer eletroforese de início e, se normal, partir para mielograma é exagerado e invasivo como primeira medida em uma criança com quadro compatível com deficiência de ferro. O mielograma só é indicado em situações muito específicas (suspeita de doença de medula, pancitopenia, falha de resposta a condutas menos invasivas).

Resposta: Alternativa C