Dica do autor: O ponto-chave aqui é saber diferenciar necrose estéril de necrose infectada e entender o timing das intervenções. Na pancreatite necrotizante, a infecção costuma ocorrer depois da primeira semana e o exame de escolha para confirmar infecção é a obtenção de material para cultura. Porém, a punção-aspiração feita muito precocemente pode gerar falso negativo e não muda a conduta imediata se o paciente estiver estável: a estratégia inicial é suporte intensivo (reposição volêmica, controle da dor, suporte nutricional preferindo via enteral quando possível) e vigilância clínica-imagiológica. Intervenções invasivas só são indicadas diante de infecção comprovada ou de deterioração clínica (sepse persistente, falência orgânica progressiva) e, sempre que possível, devem seguir a abordagem menos invasiva (drenagem percutânea ou endoscópica e, se necessário, técnica step-up) e ser postergadas até formação de coleção encapsulada. Ou seja: não saia fazendo necrosectomia aberta ou procedimentos não testados no calor da fase inicial — espere evidência de infecção ou piora clínica e use o caminho menos invasivo antes da cirurgia aberta.

Alternativa A: INCORRETA. O desbridamento cirúrgico por via aberta não é a primeira escolha na fase precoce da pancreatite necrotizante. Fazer necrosectomia aberta nos primeiros dias está associado a maior morbidade e mortalidade. A cirurgia aberta costuma ficar reservada para pacientes com infecção comprovada que não respondem às medidas menos invasivas (drenagem percutânea/endoscópica) ou para aqueles com quadro séptico refratário. O pulo do gato é postergar e usar abordagens minimamente invasivas quando possível.

Alternativa B: INCORRETA. A lavagem peritoneal via cateter de diálise percutâneo não é uma prática recomendada para manejar necrose pancreática. Além de não controlar a infecção localizada dentro de coleções retroperitoniais ou pancreáticas, não há evidência de benefício clínico consistente; pode mascarar quadro e atrasar a drenagem efetiva. O caminho mais sensato é identificar foco (por imagem e cultura) e realizar drenagem dirigida quando indicada.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir imediatamente uma nova punção com agulha fina no quinto dia, sem que haja persistência significativa do quadro, não é o procedimento ideal. A punção-aspiração pode dar falso negativo em fases muito precoces e repetir de cara tende a ser pouco útil. O correto é observar e só repetir a aspiração para cultura se houver suspeita clínica persistente de infecção (febre/leucocitose/instabilidade) por mais tempo ou piora, para então guiar terapia dirigida e decidir sobre drenagem.

Alternativa D: CORRETA. Repetir a biópsia/aspiração para cultura em caso de febre e leucocitose que persistam por mais tempo é a conduta adequada. Isso permite confirmar infecção (evitando tratar profilaticamente necrose estéril), orientar antimicrobiano quando positivo e indicar drenagem ou necrosectomia se necessário. Lembre-se: intervenções invasivas devem ser ponderadas conforme quadro clínico, preferindo abordagens minimamente invasivas e esperando a maturação das coleções quando possível.

Resposta: Alternativa D