Dica do autor: A investigação da tromboembolia pulmonar (TEP) deve sempre ser guiada por uma estratégia clínica racional, baseada na estimativa de probabilidade pré-teste, com destaque para o escore de Wells modificado. Esse escore é amplamente aceito em serviços de emergência e define:

• TEP improvável: ≤ 4 pontos

• TEP provável: > 4 pontos

A paciente descrita apresenta um escore de 6 pontos, o que a enquadra como TEP provável (alta probabilidade clínica).

Nesse contexto, o fluxograma diagnóstico, segundo diretrizes como as da European Society of Cardiology (ESC 2019), recomenda a seguinte abordagem:

1. Solicitar ECG de imediato: todo paciente com dor torácica deve passar por um ECG para excluir infarto agudo do miocárdio, que é um diagnóstico diferencial grave e urgente.

2. Com TEP provável, o dímero D não deve ser solicitado, pois tem baixo valor preditivo positivo e pode atrasar a investigação.

3. Deve-se partir diretamente para a angiotomografia de tórax com contraste, que é o exame de imagem padrão-ouro para confirmar a presença de trombo nas artérias pulmonares.

4. O ecodoppler venoso de membros inferiores pode ser solicitado como exame complementar, especialmente se houver sinais de trombose (ex: edema unilateral de membro inferior) ou se houver contraindicação à angiotomografia.

Alternativa A: INCORRETA. Inclui o dímero D como primeiro exame, o que está contraindicado em pacientes com TEP provável (Wells modificado > 4). Além disso, não apresenta o ECG, essencial em qualquer investigação de dor torácica. A sequência está errada e incompleta.

Alternativa B: INCORRETA. Apesar de contemplar vários exames úteis, a ordem está inadequada. Começa com dímero D, o que não se deve fazer em pacientes de alta probabilidade. A gasometria arterial é acessória, mas não altera conduta. ECG aparece, mas não na prioridade certa.

Alternativa C: INCORRETA. Lista apenas três exames, mas inclui o dímero D de forma indevida e omite o ecodoppler, que poderia ser relevante na investigação da origem trombótica. Mesmo com ECG e angiotomografia, a presença do dímero D invalida a abordagem neste contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de incluir a angiotomografia e o ecodoppler (ambos importantes), não contempla o ECG, o que é uma falha crítica em pacientes com dor torácica. Além disso, ainda menciona o dímero D, que não deve ser solicitado em casos de alta probabilidade.

Alternativa E: CORRETA. Esta é a única alternativa que respeita integralmente o fluxo diagnóstico correto: começa com ECG (excluir IAM), segue com angiotomografia de tórax com contraste (confirmação de TEP) e complementa com ecodoppler venoso de membros inferiores, que pode ser útil diante do edema de membro inferior esquerdo. Não inclui dímero D, como deve ser em casos de alta probabilidade. A sequência está precisa, didática e alinhada com as diretrizes internacionais.

Resposta: Alternativa E