Dica do autor: O pulo do gato no manejo do acidente vascular cerebral isquêmico agudo é o tempo: quanto mais cedo reverter a oclusão arterial, melhor o desfecho neurológico. A avaliação inicial objetiva confirmar que se trata de isquemia (TC sem sinais de hemorragia) e estabelecer janela terapêutica para trombólise intravenosa com ativador do plasminogênio tecidual (tPA). Atualmente a janela para trombólise venosa é até 4,5 horas do início dos sintomas em pacientes selecionados, desde que não haja contraindicações (hemorragia intracraniana, sangramento ativo, uso de anticoagulante com RNI alto, plaquetopenia grave, realização recente de cirurgia maior, pressão arterial não controlada >185/110 mmHg). Antes de administrar tPA é mandatório checar glicemia capilar, exames básicos de coagulação/plaquetas quando disponíveis, e garantir pressão arterial adequada (se >185/110, reduzir com segurança antes do bolus). Oxigenoterapia é indicada somente se dessaturação. A trombectomia mecânica endovascular é exame de segunda linha para oclusões de grande vaso em centros especializados e em janelas maiores (até 6 horas, e em casos selecionados até 24 horas), dependendo de imagem vascular e perfusão. Em resumo: paciente com início de déficit há 3 horas, TC sem sangue, PA 150/100 e escala neurológica compatível — é candidato a considerar trombólise intravenosa, desde que não existam outras contraindicações.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que o paciente está fora da janela terapêutica é equivocado: o quadro começou há 3 horas, portanto está dentro da janela clássica para trombólise intravenosa (até 4,5 horas em pacientes selecionados). Além disso, os achados favoráveis — TC sem hemorragia e pressão arterial abaixo do limiar de 185/110 — tornam a trombólise uma opção a ser considerada, não uma contraindicação.

Alternativa B: INCORRETA. A redução vigorosa da pressão arterial não é recomendada rotineiramente; só se deve tratar a PA se for necessária para enquadrar o paciente nos limites para trombólise (meta <185/110 mmHg) e isso deve ser feito de forma controlada com agentes IV titráveis (ex.: labetalol, nicardipino). A trombólise intra-arterial (endovascular) não é automaticamente o tratamento de escolha para todo paciente dentro da janela; a terapia endovascular é indicada em oclusões de grande vaso, identificadas por imagem vascular, e costuma ser realizada em centros especializados. No caso apresentado, com TC normal e sem informação de oclusão de grande vaso, a conduta imediata é considerar trombólise IV, não uma redução agressiva da PA seguida de trombólise intra-arterial sem avaliação vascular.

Alternativa C: INCORRETA. O uso rotineiro de heparina subcutânea, aspirina e, muito menos, pulsoterapia com corticoide não é indicado na fase aguda do AVC isquêmico. Antitrombóticos não heparínicos (aspirina) só são iniciados após 24 horas do tPA ou imediatamente se a trombólise não for realizada e não houver indicação de anticoagulação; heparina profilática para trombose venosa pode ser considerada conforme risco, mas não como tratamento agudo da oclusão arterial. Corticoides não têm papel comprovado no AVC isquêmico agudo e podem causar danos.

Alternativa D: INCORRETA. Reduzir a pressão arterial de rotina sem indicação e administrar oxigênio e aspirina via sonda nasoenteral não é a estratégia correta. Oxigenoterapia só se indica se houver hipoxemia (SpO2 <94%). A aspiração de AAS por sonda é uma forma incomum de administração imediata; aspirina oral deve ser dada quando indicada e no momento correto (ou seja, após exclusão de hemorragia e conforme uso de trombólise: se trombólise foi feita, aspirina é adiada 24 horas). Além disso, reduzir pressão arterial de forma indiscriminada pode piorar o fluxo cerebral em território isquêmico.

Alternativa E: CORRETA. A conduta mais adequada é considerar trombólise endovenosa com ativador do plasminogênio tecidual, pois o paciente está dentro da janela terapêutica (3 horas), tem TC sem hemorragia e PA aceitável (150/100). É preciso checar glicemia, revisar uso de anticoagulantes, avaliar risco/benefício e, se tudo compatível, administrar tPA seguindo protocolos locais, com monitorização adequada. Lembre-se: se houver suspeita de oclusão de grande vaso, discutir possibilidade de intervenção endovascular associada conforme disponibilidade.

Resposta: Alternativa E