Dica do autor: O pulo do gato para reconhecer leucemias crônicas de linhagem linfoide é perceber que elas costumam ser doenças de comportamento indolente, com linfocitose absoluta persistente e achados clínicos discretos — linfadenopatia indolor, esplenomegalia moderada em alguns casos, e geralmente sem quadro de insuficiência medular frank (anemia grave, sangramentos, infecções severas) no início. Do ponto de vista laboratorial, a presença de linfócitos maduros aumentados em percentual e em valor absoluto é chave; na prática clínica, qualquer linfocitose absoluta persistente >5.000/mm³ em adulto merece investigação para leucemia linfocítica crônica (LLC). Imunofenotipagem mostra co‑expressão de marcadores B (CD19, CD20) com CD5 e CD23 na LLC — detalhe que afasta outras doenças linfoproliferativas. Em contraste, as leucemias mieloides (crônica ou aguda) apresentam predomínio de células da série mieloide (neutrófilos e precursoras) ou blastos, alterações da medula com citopenias/atosis clínico‑laboratoriais mais evidentes; e a hairy cell costuma cursar com citopenias e esplenomegalia maciça, não com linfocitose periférica tão acentuada. Bater o olho no hemograma e na distribuição percentual das séries muitas vezes já aponta para o diagnóstico mais provável antes mesmo da imunofenotipagem.

Alternativa A: CORRETA. A leucemia linfocítica crônica é a hipótese que melhor casa com um quadro de linfocitose periférica muito acentuada composta por células da linhagem linfoide maduras, presença de linfonodos indolores e ausência de sinais de insuficiência medular intensa. O valor absoluto de linfócitos nesse quadro (percentual elevado sobre um leucograma com leucocitose marcada) é compatível com LLC; o padrão é de linfócitos morfologicamente maduros, podendo haver células “esmurradas” (smudge cells) no esfregaço. A evolução é tipicamente indolente, e o diagnóstico definitivo é feito por imunofenotipagem (B‑cells CD19+/CD5+/CD23+), mas do ponto de vista clínico‑laboratorial essa alternativa é a mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. A leucemia mieloide crônica costuma apresentar neutrofilia marcante, desvios à esquerda com bandas e precursoras mieloides, basofilia e muitas vezes esplenomegalia volumosa. O quadro típico é de predomínio da série mieloide, não de linfócitos. No caso apresentado os granulócitos representam apenas uma pequena fração e os linfócitos predominam amplamente — dado incompatível com CML. Além disso, na CML a contagem de leucócitos alta vem com aumento de células mieloides maduras e imaturas, e não com linfocitose isolada.

Alternativa C: INCORRETA. A leucemia linfocítica aguda é uma doença aguda caracterizada por proliferação de linfoblastos; clinicamente costuma apresentar quadro mais sintomático com febre, anemia, sangramentos, infecções e infiltração medular com citopenias. No hemograma há presença de blastos em porcentagem elevada e não o padrão de linfócitos maduros e assintomáticos visto aqui. Além disso, LLA é mais comum em crianças e em adultos jovens; em idosos, a apresentação típica do caso é muito mais compatível com LLC.

Alternativa D: INCORRETA. A leucemia mieloide aguda também é uma emergência onco‑hematológica com presença de blastos mieloides >20% na medula/periférico, quadro de insuficiência medular com anemia, trombocitopenia e risco de sangramentos/infeções. O hemograma característico não é o de uma linfocitose madura isolada com plaquetas e hematócrito preservados, como no caso. Portanto, LMA não se encaixa.

Alternativa E: INCORRETA. A hairy cell leukemia costuma cursar com citopenias (especialmente monocitopenia e neutropenia), esplenomegalia marcante e quadro de hiperesplenismo — não com uma linfocitose periférica tão acentuada e linfonodos discretos/indolores como descrito. Além disso, a morfologia no esfregaço revela células ‘‘hairy’’ com projeções citoplasmáticas e a medula costuma fornecer aspirado seco. Esses achados diferenciam a hairy cell da LLC.

Resposta: Alternativa A