Dica do autor: Sangramento vaginal no primeiro trimestre é uma situação comum, mas o ponto crucial é saber onde está a gestação. Quando a ultrassonografia transvaginal mostra ausência de saco gestacional intrauterino em uma paciente com confirmação clínica/gestacional e há uma imagem anexial heterogênea, o diagnóstico que bate à vista é prenhez ectópica, sobretudo tubária. Na prática: o útero fechado e a paciente ainda com sangramento recorrente aumentam a suspeita de gestação ectópica em evolução ou de abortamento retido — e é o exame de imagem (TVUS) que ajuda a separar as hipóteses. A imagem anexial heterogênea pode corresponder a um saco gestacional ectópico, um hematoma tubário ou tecido trofoblástico; a correlação com beta-hCG (níveis compatíveis com presença/ausência de saco intrauterino pelo limiar discriminatório) e exame clínico define o risco imediato. Em suma: quando não se vê saco intrauterino, vê-se massa anexial e o útero está fechado, pense primeiro em ectópica — é o pulo do gato para não perder tempo e evitar uma emergência.

Alternativa A: INCORRETA. Luteoma gravídico é uma lesão ovariana hiperplásica dependente de estimulação hormonal da gestação, geralmente assintomática e descoberta incidental. Em ultrassom costuma aparecer como massa ovariana sólida, por vezes bilateral, mas não explica a combinação clássica de ausência de saco intrauterino com imagem anexial heterogênea e sangramento recorrente com útero fechado. Além disso, luteoma não costuma se apresentar com quadro clínico agudo simulando ectopia.

Alternativa B: CORRETA. Prenhez ectópica (mais comumente tubária) é a explicação mais compatível: paciente com dor/sangramento no 1º trimestre, útero fechado, sem saco gestacional intraútero na US transvaginal e presença de massa anexial heterogênea. Esse conjunto é praticamente patognomônico na prática clínica para gestação ectópica até prova em contrário. A conduta envolve dosagem seriada de beta-hCG, monitorização e decisão entre manejo expectante, médico ou cirúrgico conforme estabilidade, valores hormonais e evolução da imagem. Fique ligado: não se pode descartar ectópica só porque o sangramento não é muito intenso.

Alternativa C: INCORRETA. Um tumor sólido de ovário (como fibroma, que faz parte da síndrome de Meigs se acompanhado de ascite e derrame pleural) é improvável nesse contexto. Primeiro, Meigs é raro e tem quadro mais insidioso, sem relação direta com a ausência de saco gestacional. Segundo, massa ovariana sólida pode coexistir com gestação, mas não justifica por si só o padrão clínico de sangramento gestacional sem saco intrauterino — ou seja, não é a hipótese mais provável diante do conjunto de achados.

Alternativa D: INCORRETA. Abortamento associado a tumor de ovário é menos provável: no abortamento espontâneo haveria, em geral, evidência de produto de concepção na cavidade uterina ou pelo menos alterações endometriais compatíveis, e o quadro costuma vir com dilatação cervical ou eliminação de tecidos. Aqui o útero está fechado e a US não mostra saco intrauterino, o que torna abortamento intrínseco uma explicação fraca. A presença de uma massa anexial heterogênea casa muito melhor com gestação ectópica do que com simples associação de aborto + tumor ovariano.

Resposta: Alternativa B