Dica do autor: Em pacientes com diabetes tipo 1, a nefropatia diabética costuma seguir um padrão clínico e evolutivo previsível: proteinúria progressiva começando como microalbuminúria, aumento gradual da creatinina ao longo dos anos e, em geral, sedimento urinário “limpo” (sem hematúria ativa ou cilindros hemáticos). O pulo do gato para indicar biópsia renal em diabéticos é reconhecer os sinais de que provavelmente há outra doença renal ou uma sobreposição: hematúria macroscópica ou glomerular (hematúria dismórfica), presença de cilindros hemáticos, sedimento ativo (eritrócitos e/ou títulos inflamatórios), início muito rápido de proteinúria/nefrótico, perda rápida da função renal ou ausência de retinopatia em diabetes tipo 1 quando se suspeita de nefropatia diabética avançada. Em resumo: a biópsia não é rotina em nefropatia diabética típica; é indicada quando há achados atípicos que sugiram doença renal não-diabética ou quadro superposto.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação sugere que o tempo de diabetes é insuficiente para a nefropatia, o que não bate com o caso: paciente com diabetes tipo 1 há 18 anos tem tempo suficiente — e até esperado — para desenvolver nefropatia diabética. Na prática, em DM1 a nefropatia geralmente aparece após muitos anos de doença, frequentemente após a primeira década; portanto o tempo aqui não é motivo para indicar biópsia por atipicidade.

Alternativa B: INCORRETA. Ter proteinúria não nefrótica (2,52 g/24h) por si só não é indicação absoluta de biópsia em diabéticos se o quadro for compatível com nefropatia diabética típica (sedimento sem atividade, presença de retinopatia, evolução crônica). A indicação aparece quando a proteinúria é de início agudo, é nefrótica de aparecimento súbito, ou vem acompanhada de sinais atípicos como hematúria glomerular ou declínio rápido de função renal.

Alternativa C: INCORRETA. A frase supõe que a nefropatia diabética não esteja associada à retinopatia; no entanto, neste caso o fundo de olho é compatível com retinopatia diabética, o que na verdade favorece o diagnóstico de nefropatia diabética. Além disso, a ausência de retinopatia em DM1 seria um sinal de alerta para doença não-diabética, mas não é a situação descrita aqui.

Alternativa D: CORRETA. A presença de cilindros hemáticos (cilindros eritrocitários) indica sedimento urinário ativo e sugestivo de hemorragia glomerular — sinal clássico de glomerulopatia não-diabética ou de sobreposição de doença glomerular. Esse achado é justamente um dos principais motivos para se indicar biópsia renal em paciente diabético: quando há evidência de lesão glomerular ativa (hematúria glomerular/hemáticos, eritrócitos dismórficos, cilindros hemáticos) a probabilidade de uma lesão não típica da nefropatia diabética aumenta bastante, justificando investigação histológica.

Alternativa E: INCORRETA. Valores elevados de creatinina e ureia indicam insuficiência renal, mas isoladamente não são indicação automática de biópsia em diabéticos quando o quadro é compatível com nefropatia crônica esperada. A decisão de biopsiar leva em conta a velocidade da piora, presença de sinais atípicos no sedimento ou na história e a utilidade clínica do resultado. Aqui, a creatinina 1,9 mg/dL não seria, por si só, justificativa suficiente sem os achados atípicos (que, no caso, existem: cilindros hemáticos).

Resposta: Alternativa D