Dica do autor: A isquemia mesentérica aguda é uma emergência vascular abdominal que normalmente acomete pacientes idosos com fatores de risco para embolia ou trombose (fibrilação atrial descompensada ou em tratamento irregular é clássico). O quadro típico é de dor abdominal súbita e intensa, muitas vezes descrita como "a pior dor que a pessoa já teve", com sinais físicos inicialmente pouco expressivos — ou seja, dor em grau muito maior do que o exame físico sugere (dor desproporcional), porque o comprometimento inicial é isquêmico e não há peritonite imediata. Achados laboratoriais são inespecíficos: leucocitose e desvio à esquerda, ácido láctico elevado em estágios mais avançados e sinais de isquemia em exames de imagem. A tomografia abdominal com contraste vascular (angio-TC) é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e localizar o nível da oclusão; o pulo do gato no manejo é reconhecer precocemente e revascularizar (endovascular ou cirúrgico) além de avaliar viabilidade intestinal, pois atraso leva à necrose e peritonite franca. Fique ligado: sinais de peritonite obrigam intervenção cirúrgica imediata; na ausência de peritonite, papel da anticoagulação e de revascularização é primordial.

Alternativa A: INCORRETA. Abdome agudo obstrutivo (íleo obstrutivo) costuma apresentar história de dor cólica intermitente, vômitos progressivos, distensão abdominal marcada e parada de eliminação de gases/fezes. No exame físico o abdome costuma estar distendido e com ruídos hidroaéreos aumentados inicialmente; o quadro evolui para dor mais localizada e sinais de peritonite só se houver isquemia secundária. Além disso, a obstrução mecânica não é tipicamente associada à fibrilação atrial como fator precipitante nem costuma causar dor “muito intensa” com exame relativamente discreto — o padrão clínico e o Rx de abdome não apontam de forma convincente para obstrução aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Volvo de sigmoide é causa de abdome obstrutivo agudo em idosos e costuma apresentar distensão abdominal intensa, dor tipo cólica e obstipação/hipoeliminação, além de sinal radiográfico típico (sinal do "feijão" ou "coffee-bean") com grande alça dilatada no quadrante inferior esquerdo. O quadro descrito na questão traz dor intensa e difusa com exame pouco compatível e presença de fibrilação atrial — isso sugere evento isquêmico embólico e não especificamente um volvo. Ademais, o volvo costuma mostrar distensão mais evidente do que o caso descreve.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite necro-hemorrágica causa dor abdominal intensa, tipicamente em região epigástrica irradiando para as costas, associada a náuseas e vômitos, e pode cursar com íleo adinâmico e distensão. No entanto, esperaria-se história de fatores predisponentes (alcoolemia, litíase biliar) e alterações laboratoriais sugestivas (amilase/lipase elevadas) ou sinais radiográficos/TC compatíveis com pancreatite e necrose. A associação com fibrilação atrial irregular como fator precipitante é incomum; além disso, na pancreatite a sensibilidade da palpação tende a ser importante, e o quadro radiológico costuma mostrar alargamento do espaço retroperitoneal ou coleções, não edema de parede de alças como destaque.

Alternativa D: CORRETA. Isquemia mesentérica aguda casa com: paciente idoso, fibrilação atrial em tratamento irregular (fonte emboligênica), dor abdominal súbita e intensa que pode estar desproporcional ao exame físico inicial, náuseas/vômitos, leucocitose com desvio e imagens que sugerem alteração de parede intestinal (edema/espessamento). Esses elementos juntos fazem o diagnóstico clínico mais provável. Confirmar com angio-TC e agir rápido: anticoagulação, suporte hemodinâmico e revascularização (endovascular ou cirúrgica) e avaliação da viabilidade intestinal. No fim das contas, reconhecer o padrão dor intensa + FA é o pulo do gato.

Alternativa E: INCORRETA. Úlcera péptica perfurada provoca dor abdominal súbita e intensa, sim, porém o quadro evolui com irritação peritoneal franca desde o início — abdome rígido, defesa e refluxo; o Rx de tórax/abdome em ortostase frequentemente mostra ar sob o diafragma (pneumoperitônio). O enunciado descreve sinais de dor com descompressão brusca negativa e sem dados de pneumoperitônio, o que afasta perfuração espontânea como hipótese principal.

Resposta: Alternativa D