Dica do autor: A banca nos trouxe um paciente de 53 anos, com lombalgia incapacitante há 5 meses, sem melhora ao uso de dipirona e pregabalina em doses otimizadas. Mas veja, te relatou hoje dormência na coxa esquerda e escapes de urina nas últimas duas semanas. Com base no caso, vamos revisar a avaliação clínica da dor lombar, que deve enfocar três aspectos principais:

• Descartar doença sistêmica subjacente;
• Identificar comprometimento neurológico que requeira avaliação cirúrgica;
• Considerar a existência de fatores psicológicos ou sociais que possam amplificar ou prolongar a dor.

Além disso, precisamos buscar sinais de alarme (red flags), que motivam a realização de exames de imagem:

• Lombalgia > 4-6 semanas;
• Perda ponderal inexplicada;
• Idade avançada (> 50 anos) ou diagnóstico prévio de osteoporose;
• Uso crônico de corticoides;
• Febre;
• Uso de drogas injetáveis;
• Procedimento invasivo epidural/espinhal atual ou recente;
• História pessoal ou familiar importante de neoplasia;
• Dor noturna, progressiva e refratária;
• Rigidez matinal, dor glútea alternante e episódios de despertar noturnos (podem sugerir espondiloartrite);
• Perda motora progressiva;
• Presença de nível sensitivo;
• Incontinência ou retenção urinária/fecal;
• Anestesia em sela.

Nesse sentido, devido a presença de sinais de alarme e ausência de resposta ao tratamento clínico otimizado, esse é um paciente que merece, e deve, ser encaminhado ao especialista para melhor avaliação e condução do caso.

Vamos às alternativas:

Alternativa A: CORRETA. O paciente apresenta sinais de alarme para dor lombar grave, como a presença de lombalgia incapacitante por mais de 4-6 semanas, idade avançada, presença de nível sensitivo e escapes de urina. Diante desses sinais, o encaminhamento para um serviço especializado é indicado.

Alternativa B: INCORRETA. O paciente se encontra em um contexto de dor e isso por si só pode levar ao aumento da PA. Além disso, o diagnóstico não deve ser feito apenas com esse registro, muito menos nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. O afastamento laboral é uma decisão que envolve o médico do trabalho ou especialista responsável pela avaliação da capacidade laboral. O médico de família pode sugerir o afastamento e fornecer informações clínicas, mas a decisão final geralmente é feita pelo médico do trabalho.

Alternativa D: INCORRETA. O tramadol pode ser considerado para o controle da dor em pacientes com lombalgia, mas diante da presença de sinais de alarme, o encaminhamento para avaliação especializada é prioritário.

Alternativa E: INCORRETA. O Avaliação do método SOAP deve conter fatos, dados relevantes, sintomas, diagnóstico ou impressões sobre o caso. Não deve conter diagnósticos não confirmados ou suspeitos seguidos de interrogação.

Resposta: Alternativa A.