Dica do autor: O manejo da artrite reumatoide (AR) deve seguir uma abordagem escalonada e individualizada, conforme as diretrizes da ACR (American College of Rheumatology) e da EULAR (European League Against Rheumatism). O objetivo central do tratamento é alcançar remissão ou baixa atividade de doença, o mais precoce possível, para evitar dano articular irreversível e perda funcional. O metotrexato continua sendo o fármaco de primeira linha, devendo ser mantido enquanto for tolerado e não houver contraindicação.

Em pacientes que apresentam atividade de doença moderada a alta, mesmo com o uso combinado de dois DMARDs sintéticos convencionais (como metotrexato e leflunomida), o próximo passo é introduzir uma terapia com DMARDs biológicos ou inibidores da JAK, preferencialmente em associação com o metotrexato, para potencializar a eficácia. Um dos biológicos indicados nesses casos é o golimumabe, um inibidor do TNF-alfa, que deve ser preferencialmente utilizado em associação com metotrexato e não como monoterapia, a menos que o paciente tenha contraindicação ou intolerância ao metotrexato.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o golimumabe seja eficaz no tratamento da artrite reumatoide resistente, ele não é recomendado como monoterapia de primeira escolha. Suspender os dois DMARDs convencionais e usar um biológico isoladamente reduz a eficácia e vai contra as diretrizes atuais, que recomendam associação com metotrexato sempre que possível.

Alternativa B: CORRETA. O paciente apresenta atividade de doença moderada a alta, apesar do uso de dois DMARDs sintéticos. A conduta correta, segundo ACR e EULAR, é manter o metotrexato (por ser a base do tratamento), suspender a leflunomida, e introduzir um biológico, como o golimumabe (anti-TNF), em associação. Essa estratégia é a mais eficaz para o controle da doença nesse estágio.

Alternativa C: INCORRETA. A ciclosporina é um imunossupressor que já foi utilizado no passado no tratamento da AR, mas não faz parte do arsenal de primeira ou segunda linha atualmente, sendo reservada para casos muito específicos ou refratários. Além disso, não é tão eficaz nem segura quanto os biológicos ou inibidores de JAK.

Alternativa D: INCORRETA. A azatioprina também não é uma droga de escolha para AR nos tempos atuais. Embora tenha algum efeito imunossupressor, sua eficácia na AR é inferior aos biológicos. Portanto, sua associação com metotrexato não é a conduta recomendada em casos de falha terapêutica aos DMARDs sintéticos.

Resposta: Alternativa B