Dica do autor: O ponto-chave desta questão é reconhecer um quadro de hipogonadismo hipergonadotrófico, isto é, falência testicular primária. O paciente apresenta testosterona total baixa, associada a LH elevado, o que mostra que a hipófise está tentando estimular os testículos, mas a gônada não responde adequadamente. Quando esse padrão laboratorial vem acompanhado de ginecomastia, redução do volume testicular e manifestação em homem jovem, o diagnóstico mais clássico é a síndrome de Klinefelter.

Achados hormonais esperados:

• Testosterona baixa ou no limite inferior.
• LH elevado e, muitas vezes, FSH elevado, refletindo perda do feedback negativo.
• O defeito está no testículo, e não no hipotálamo ou na hipófise.

Características clínicas da síndrome de Klinefelter:

• É a causa cromossômica mais comum de hipogonadismo primário em homens, classicamente com cariótipo 47,XXY.
• Costuma cursar com testículos pequenos e firmes, infertilidade, diminuição da libido, ginecomastia e, em alguns casos, maior estatura e proporções eunuchoides.
• A ginecomastia ocorre por desequilíbrio entre ação androgênica reduzida e efeito estrogênico relativo.
• A redução do volume testicular é um achado particularmente importante, porque aponta para disgenesia testicular.

Raciocínio diferencial pelo perfil hormonal:

• Em causas hipogonadotróficas de hipogonadismo, como doenças hipotálamo-hipofisárias, espera-se LH baixo ou inadequadamente normal, e não elevado.
• Já na falência gonadal primária, a resposta típica é gonadotrofinas elevadas, especialmente LH e FSH.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Kallmann causa hipogonadismo hipogonadotrófico, portanto o esperado seria LH baixo, e não elevado. Além disso, costuma haver associação com anosmia ou hiposmia.

Alternativa B: INCORRETA. O hipogonadismo por tumor selar também tende a ser hipogonadotrófico, por comprometimento hipotálamo-hipofisário. O achado de LH elevado afasta essa hipótese como principal diagnóstico.

Alternativa C: CORRETA. A síndrome de Klinefelter cursa com hipogonadismo primário, manifestado por testosterona baixa, LH elevado, testículos pequenos e ginecomastia, exatamente como no caso.

Alternativa D: INCORRETA. O hipogonadismo funcional associado à obesidade costuma ser, em regra, hipogonadotrófico ou normogonadotrófico, e não explica tão bem o conjunto formado por testículos diminuídos, ginecomastia e LH francamente elevado.

Resposta: Alternativa C