Dica do autor: Hemorragia pós-parto imediata tem quatro causas principais — as famosas 4 T: Tonus (atonia uterina), Tissue (retenção de restos placentários), Trauma (lacerações do canal de parto: colo, vagina, períneo) e Thrombin (coagulopatias). O pulo do gato na avaliação imediata é bater o olho: se o útero está bem contraído e centralizado, a origem do sangramento dificilmente é a atonia; aí a gente pensa em trauma ou em teimosos restos placentários/acreta. Lacerações do canal de parto tipicamente cursam com sangramento profuso e contínuo de sangue vermelho vivo, muitas vezes com coágulos, apesar do útero estar firme. O achado do fundo uterino dois centímetros abaixo da cicatriz umbilical indica útero contraído no período imediato puerperal — o que afasta, à primeira vista, a atonia. A conduta é inspecionar e palpar o canal de parto (períneo, vagina, colo) com bom campo, fazer sutura rápida das lesões e controlar o sangramento; só depois, se necessário, pensar em medidas dirigidas à atonia ou investigar coagulopatia. Ou seja: na prática, olho no útero (contrato ou flácido) e exame minucioso do canal — é isso que salva vida e tempo.

Alternativa A: INCORRETA. Restos ovulares (restos placentários) costumam provocar sangramento persistente e, muitas vezes, subinvolução uterina. No quadro imediato, se há fragmento retido grande, o útero frequentemente está aumentado e flácido ou doloroso à palpação; pode haver hemorragia mas associada a útero não contraído. No caso apresentado, o fundo uterino está dois centímetros abaixo da cicatriz umbilical e o útero é firme e contraído — cenário pouco compatível com restos placentários como causa primária da hemorragia imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Acretismo placentário (placenta accreta/increta/percreta) é causa de hemorragia puerperal importante, porém costuma ser suspeitada na presença de placenta de difícil separação, retirada incompleta ou quando a placenta não saiu normalmente. Além disso, frequentemente associa-se a sangramento mais profuso no momento da tentativa de desprendimento placentário e ao fato de a placenta não se desprender por completo. No cenário descrito não há relato de retenção placentária ou tentativa frustada de remoção; e o útero contraído torna menos provável que a perda seja por acretismo naquele momento.

Alternativa C: CORRETA. Laceração do canal de parto é a explicação mais provável. Quando o útero está firme e contraído e mesmo assim há hemorragia intensa, a origem é quase sempre uma lesão do canal (vulva, períneo, vagina, colo). O sangramento costuma ser vermelho vivo, contínuo, às vezes com grande quantidade de coágulos no introito, como descrito. Sinais vitais com taquicardia e queda relativa da pressão corroboram perda sanguínea aguda — a conduta imediata é avaliar visualmente o canal com boa iluminação e campo, manobra de Pinard/evitar fundo uterino confundir, localizar e suturar a laceração, associar medidas gerais (acesso venoso, reposição volêmica, uterotônicos se pertinente) e monitorização hemodinâmica.

Alternativa D: INCORRETA. Coagulopatia por trombocitopenia (ou outras alterações da coagulação) pode causar sangramento pós-parto, mas tipicamente há sinais prévios ou fatores de risco (pré‑eclâmpsia grave, sangramento disseminado, histórico de plaquetopenia). Além disso, coagulopatias raramente se manifestam isoladamente logo na primeira hora após parto sem outras pistas; e, novamente, o útero firme e contraído orienta mais para trauma local do que para problema sistêmico de coagulação como causa primária.

Resposta: Alternativa C